4.1.4. (G00) Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

4.1.4.1. (G00.0) Гриппозный менингит

            Один из серозных менингитов, штаммы возбудителей которого изменяются и модифицируются год от года, и имеют определённую эндемичность. Наиболее частыми возбудителями, кроме указанных выше, являются вирусы обычного европейского гриппа A.P.R.-8 и азиатского гриппа A-Singapore-1. Провоцируют менингит иммунодефицит, травмы головы, синуситы различной этиологии, бактериальные инфекции. Морфологически определяют гиперемию, отёк оболочек мозга с экссудацией серозной жидкости в межоболочечные пространства.

            Менингит может быть очаговым (ограниченным) или генерализованным (диффузным). Картина его ничем не отличается от описанных выше менингитов, кроме большей тропности к сосудистому руслу, с пропитыванием стенок сосудов. Прогноз при генерализованной форме благоприятный, при очаговой – зависит locus morbi и места образования кист.

4.1.4.2. (G00.1) Пневмококковый менингит

            Заболевание, вызываемое пневмококком (Streptococcus pneumoni?). Процесс может возникать на фоне других инфекционных поражений респираторного тракта, синусов, сосцевидного отростка и слухового прохода, бактериемии. Ранее их так и называли – отогенные, риногенные, тонзилогенные пневмококковые гнойные пахименингиты.

            Заболевание развивается прогредиентно, на фоне субфебрильной или несколько повышенной температуры тела. Быстро нарастают брадикардия, гипотония, менингеальная симптоматика, которые, при отсутствии адекватной терапии, проходит с наступлением комы, с развитием признаков отёка-набухания головного мозга. Характерны герпетические и геморрагические высыпания на слизистых оболочках и коже (ротовая полость, туловище, верхние конечности).

            При «австрийском синдроме» (сочетание пневмококкового менингита, эндокардита и пневмонии) летальность очень высока. В остальных случаях прогноз (при своевременно начатом лечении) благоприятен. Диагностика – исследование спинномозговой жидкости.

4.1.4.3. (G00.2) Стрептококковый менингит

            Стрептококковые менингиты имеют гнойный, реже – серозно-гнойный характер, и, большей частью, также бывают вторичными (вследствие бронхопневмонии, скарлатины, рожи, сепсиса, детских септических инфекционных поражений). Заболевание характеризуется крайне тяжёлым течением, с внезапным началом, и, часто, молниеносным течением.

            При современных возможностях медицины прогноз чаще благоприятен.

4.1.4.4. (G00.3) Стафилококковый менингит

            Встречается в последние годы редко, и является, преимущественно, отогенным.

4.1.4.5. (G00.8) Другие бактериальные менингиты. (G00.9) Бактериальный менингит, неуточнённый

            К их числу относят амёбный, листериозный, хламидийный, колибациллярный, и менингиты, вызванные гемофильной палочкой, палочкой Фридландера. В этой же группе рассматривают рецидивирующий бактериальный менингит (например, при транзиторной оторее, ликворной ринорее, особенно после различных переломов черепа).

4.1.4.6. (G02*) Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках. (G02.1*) Менингит при микозах

            Грибковые поражения нервной системы чаще развиваются у лиц с ослабленными защитными системами организма. К их числу, прежде всего, следует отнести криптококковый (Cryptococcus neoformans) менингит, нокардиоз, актиномикоз нервной системы. В наши дни микотические менингиты чаще встречают у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, пациентов с неопластическими процессами, болезнями крови и эндокринопатиями, уремией. Преимущественная локализация возбудителя – основание мозга.

            Морфологически – это серозно-продуктивный менингит, с наличием точечных кровоизличний в оболочках мозга. Наиболее грубые морфологические изменения определяют в основании мозга, стволе и спинном мозге.

            Развитие заболевания чаще постепенное, протекает оно в подострой или хронической формах, с системным поражением организма. Возникают цефальгии, вертиго, общая слабость, позывы на рвоту. Температура тела возрастает до 37-38^оС. Формируется ригидность мышц шеи. В зависимости от основного locus morbi выявляют очаговую симптоматику. С учётом основного заболевания, прогноз такого менингита чаще неблагоприятен.

            Диагностика – исследование спинномозговой жидкостью с целью обнаружения дрожжевых клеток, специфических антигенов. Также определяют выраженное снижение содержания глюкозы.

4.1.4.7. (G03) Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами

(G03.0) Негнойный (серозный, лимфоцитарный) менингит

            Негнойные менингиты могут быть вызваны вирусами, рядом вирусоподобных образований, некоторыми бактериями, а также быть последствиями интоксикаций (экзо – и эндогенных) или носить метастатическкий характер (при различных соматогенно-токсических патологических процессах). В редких случаях они могут возникать при неверном введении определённых препаратов эндолюмбально. Их симптоматология мало отличается от описанных выше серозных менингитов.

G03.1 Хронический менингит

            Поскольку автор является приверженцем старой школы неврологии, такое определение является непонятным, однако, в современных учебниках по неврологии (Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук, 1995), в данной группе указаны хронические туберкулёзный, криптококковый, бруцеллёзный, люэтический, лептоспирозный, боррелиозный, актиномикотический, химический, токсоплазмозный, цистицеркозный, саркоидозный, карциноматозный, нейролейкемический менингиты; а также менингиты при СПИДе, болезни Уиппла, васкулитах, прорыве кист при холестеатомах и краниофарингиомах. Поскольку большая часть из них описана выше, а остальные - специфичны, в данной книге мы их не описываем.

G03.2 Рецидивирующий менингит (Молларе)

            Более точным является название доброкачественный рецидивирующий менингит Молларе. Его периодические рецидивы характеризуются упорными головными болями и кратковременной ригидностью мышц шейно-затылочного сегмента. Нередко возникают симптомы раздражения лицевого нерва. Могут быть преходящие эпилептические пароксизмы, расстройств речи и зрения, дискоординации, патологических стопных симптомов. Кома наступает редко. Прогноз благоприятен.

G03.8 Менингит, обусловленный другими уточнёнными возбудителями. G03.9 Менингит, неуточнённый

            В данной группе присутствуют более редкие процессы: спирохетозный и брюшнотифозный менингит, увеоменингит, неуточнённый оптикохиазмальный арахноидит.

4.1.4.8. (G04) Энцефалит, миелит и энцефаломиелит

G04.0 Острый рассеянный энцефалит

            Если верно понимать МКБ, то под этим обозначением кроется первичный острый энцефалит, известный как энцефалит Экономо (т.к. острый рассеянный энцефаломиелит принято относить к демиелинизирующим процессам). С 1712 г. летаргическому энцефалиту посвящено немало публикаций, но системный взгляд на этиологию, терапию и реабилитацию по-прежнему отсутствует. Вызывает патологический процесс фильтрующийся вирус.

            В острой стадии в веществе мозга нарастают явления застоя, с отёком и петехиальными кровоизлияниями в ткани мозга. В хронической стадии их сменяют дегенеративные изменения, с преимущественной локализацией в базальных ганглиях, substantia nigra и коре большого мозга.

            Соответственно этому, острая стадия ранее протекала с резким подъёмом температуры тела, головной болью, выраженными катаральными явлениями (затрудняющими диагностику). В наши дни заболевание является не эпидемическим, а спорадическим. Поэтому его дебют чаще прогредиентный, с расстройством функций глазодвигательных нервов (изменение реакции зрачков на свет, диплопия, офтальмоплегия), цефальгиями, расстройством сна (чрезмерной сонливостью, до летаргии). Отмечают и экстрапирамидную симптоматику – ригидность, гипомимию и тремор, реже – миоклонии. После острой стадии чаще всего наступает выздоровление, или длительный период ремиссии, но, уже спустя несколько месяцев (в ряде случаев – лет), развивается и прогрессирует хроническая стадия, типичным для которой явялется синдром паркинсонизма. Его особенностью являются окулогирные кризы, когда глазные явлоки повёрнуты вверх, и пациент вернуть их вниз не может.

            Специфической диагностики и специфического лечения болезни не существует.

G04.1 Тропическая спастическая параплегия

            Тропический спастический парапарез Монтгомери развивается в результате симметричной дегенерации пирамидных, спиноталамических и спиноцеребеллярных путей и задних столбов, и объединяет ряд синдромов. Указанные заболевания распространены преимущественно в экваториальных государствах.

            Объективно определяют нарушения движений в нижних конечностях с их атрофическими изменениями, сенситивную атаксию, опоясывающие боли в поясничной области, тазовые дисфункции, парестезии в конечностях, умеренное снижение зрения и слуха.

            Эффективные диагностика и лечение отсутствуют.

Случай из практики. В Одессу, на санаторно-курортное лечение, была доставлена пациентка С., 70 лет, профессор из Москвы. Из анамнеза известно, что за 1,5 года до обращения ко мне возникли слабость в обеих ногах (справа – более выраженная), с расстройством передвижения и координации, головокружение, снижение остроты зрения, умеренная люмбальгия (без иррадиации). Последовали обращения в известные клиники Москвы, с многочисленными исследованиями и неподтверждёнными диагнозами, но состояние прогредиентно ухудшалось. Получала лечение и у известного московского гомеопата. Дискоординация стала настолько выраженной, что передвигалась только на костылях, в присутствии посторонних. Нарастали атрофии мышц нижних конечностей и системная гипотрофия.

            Пациентка – очень известный человек не только в бывшем СССР, но и за рубежом, в том числе в государствах Востока. Её ученики предлагали различную помощь и лечение. Но безрезультатно. Одна из учениц, проживающая в Одессе, предложила лечение на курорте «Лермонтовский», но, пройдя 2/3 курса, больная чувствовала лишь ухудшение. Возникли симптомы раздражения тазовых корешков. На данном этапе я впервые познакомился с ней.

            Увидел интеллигентнейшую худощавую женщину, из дворян, знающую себе цену, и, в то же время, очень мягкую. Без опоры она передвигаться не могла, и была очень ослаблена. Была очень расстроена тем, что не может полноценно передвигаться, так как до этого, ежегодно, по 2-3 раза в год, совершала пешие переходы по Индии с духовным учителем.

            Объективно были выявлены симптомы, присущие тропической спастической параплегии, с синдромом латиризма.

            Она много мне рассказала о своих странствиях и трудах. Выяснилось, что за полгода до дебюта болезни она была в Индии, и, после совершения тяжёлого перехода в жаркий день, завернулась во влажную прохладную простыню и прилегла на полу храма, где незаметно заснула. Возникшим спустя несколько дней парестезиям в ногах не придала значения, связала их с утомлением.

            Лекарственным диагнозом стал Lathyrus sativus 30CH, две дозы, а затем, после выраженного улучшения, наступившего в течение двух недель, - одна доза 200CH. Стала передвигаться без опоры, улучшились трофические характеристики тканей, зрение. Тазовые расстройства отсутствовали. Вновь смогла ездить на Восток, что составляло её смысл жизни.

            Интересно, что, будучи женщиной пытливой, настоящим учёным, она узнала, что её лекарство – чина посевная из семейства бобовых. Направляя мне в подарок свою книгу, в посвящении написала о том, откуда я узнал, что в дороге (перед заболеванием) ей пришлось из придорожных растений есть чину?! Так было исправлено моё упущение при сборе анамнеза, нисколько, правда, не изменившее назначение, а лишь подтвердившее ПОДОБИЕ.

            Катамнез случая – 8 лет.

4.1.4.9. G04.2 Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не классифицированный в других рубриках. G04.8 Другой энцефалит, миелит и энцефаломиелит. G04.9 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит, неуточнённой этиологии G05* Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках

            Указанные шифры МКБ объединяют разнородную группу поражений головного и спинного мозга, первичных и вторичных, бактериальных, вирусных и метастатических, не классифицированных в разделах специфических поражений. При этом воспаление спинного мозга (миелит) – заболевание, поражающее как белое, так и серое вещество. Процесс может быть локализованным (поперечный миелит) и рассеянным (с локализацией на нескольких уровнях). По-видимому, в разделе будет уместным описать поперечный миелит – преимущественно локальное (поражающее несколько сегментов) поражение спинного мозга (не путать с аналогичным при демиелинизирующих процессах).

            Этиология заболевания может быть различной. Наиболее частая локализация – нижнегрудной отдел спинного мозга. Болезнь дебютирует лёгкими болями и парестезиями в спине и нижних конечностях. Затруднены перемена положения тела, вставание с кровати или стула, передвижение. Одновременно растёт температура тела (38,8-39,5^оС), с ознобом и выраженным чувством общего недомогания. За 1-3 суток процесс достигает максимального развития, с развитием параплегии. Вялые параличи наблюдают в случае очага в ядрах клеток передних рогов спинного мозга в соответствующем метамере. Если же воспалительный очаг с периваскулярным кровоизлиянием расположен выше сегмента соответствующей двигательной ганглиозной клетки, развивается спастический паралич. Так, при миелите верхней части шейного отдела наблюдают спастический паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания и некоторые бульбарные симптомы; при очаге в нижнешейном отделе – вялый паралич рук и спастический – ног; при поражении метамеров грудного отдела – спастический паралич с повышением рефлексов, клонусом стоп и чашечек и патологическими стопными рефлексами, а при процессе в области поясничного отдела выявляют вялый паралич с отсутствием сухожильных рефлексов. Соответственно locus morbi выявляют расстройство чувствительности по сегментарному типу до верхнего уровня очага. Расстроена работа сфинктеров. Нередко развиваются пролежни, другие трофические изменения.

            Течение заболевания всегда острое. По достижении пика оно сохраняет на протяжении нескольких недель стационарное течение, затем, в зависимости от места поражения. происходит разрешение процесса. Прежде всего происходит восстановление чувствительности, затем – остальных функций. В случае восходящего процесса прогноз неблагоприятен, в связи с бульбарными расстройствами. В остальных случаях прогноз благоприятен. Старые авторы отмечают, что полное отсутствие регресса на протяжении полугода является неблагоприятным признаком.

Диагностические тесты – КТ, МРТ, ПЭТ, люмбальная пункция.

            В конвенциональной клинике в лечении чаще используют гормональные средства, антибактериальную, витаминно-метаболитную и спазмолитическую терапию.