4.11. Поражения периферической нервной системы

            Ниже будут приведены описания нозологий, которые чаще встречаются на амбулаторном приёме, и реже требуют стационарного лечения. Охарактеризованы методы их терапии и реабилитации.

Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений (G50-G59)

Исключены: текущие травматические поражения нервов, нервных корешков и сплетений; невралгия и неврит БДУ (М79.2); периферический неврит при беременности (О26.8); радикулит БДУ (М54.1)

4.11.1. (G50) Поражения тройничного нерва

            Большая группа заболеваний и синдромов тройничного нерва и связанных с ним вегетативных ганглиев, имеющих разнообразную (типичную и атипичную) иррадиацию. Явления поражения и раздражения нерва следует внимательно дифференцировать с иными паратригеминальными и рефлекторными расстройствами. В структуре поражений выделяют соматальгии (заболевания самого нерва, гассерова узла, трёх ветвей и корешка); вегетальгии или симпатальгии (поражения связанных с nervus trigeminus вегетативных структур) и рефлекторные реперкуссивные прозопальгии.

4.11.1.1. (G50.0) Невралгия тройничного нерва

            Невралгия n. trigeminus проявляется резкими болями в зонах его иннервации, чаще – в области второй и третьей ветвей. Приступа мучительной боли недлительны, но могут учащаться при воздействии провоцирующих и раздражающих факторов. Зоны боли не всегда соответствуют точкам выхода ветвей нерва, они могут быть интактны при надавливании. Чаще присутствуют триггерные («курковые») зоны, «запускающие» болевой синдром даже при лёгком прикосновении (они могут располагаться не только на лице). Нередко боли проецируются по зонам Геда и Зельдера. Любой приступ сопровождается выраженными вегетативными стигмами. Характерен также tic douloureux – болевой спазм мышц лица. Течение заболевание прогрессирующее, с перидами ремиссий. Хуже протекает заболевание у пожилых людей.

4.11.1.2. (G50.1) Атипичная лицевая боль

            Атипичная лицевая боль представляет проявление скрытой депрессии и психоатеновегетативного синдрома, и проявляется стабильной односторонней болью ноющего (реже – сврлящего) характера в области лба и щеки. Чаще наблюдают у женщин. Она проявляется в зонах иннервации n. trigeminus, но не носит пароксизмального характера.

4.11.1.3. (G50.8) Другие поражения тройничного нерва

            Поражения концевых ветвей тройничного нерва (носоресничного, верхнего и нижнего луночковых, язычного) чаще проявляются строго локальными болями. Однако, описаны следующие синдромы: верхней глазничной щели; наружной стенки пещерного синуса (Фуа); Толосы-Ханта; Шарлена (невралгия носореснияного нерва); Слудера (ганглионит крылонёбного узла); синдром ганглионита цилиарного узла. Все указанные поражения относятся к сложным (сочетанным с явлениями раздражения или выпадения иных структур) невралгическим расстройствам.

4.11.1.4. (G50.9) Поражение тройничного нерва, неуточнённое

            Различного рода прозопальгии с неуточнённым анамнезом.

4.11.2. (G51) Поражения лицевого нерва

            В силу сочетания двигательной и вегетативной порций (так называемого XIII нерва) болезни лицевого нерва крайне разнообразны и изменчивы. Кроме того, с двигательных расстройств в зоне иннервации нерва могут начинаться инсульты, узелковый периартериит, полиомиелит, полирадикулоневрит Гийенна-Барре, проявления ряда новообразований структур мозга.

4.11.2.1. (G51.0) Паралич Белла

            Паралич Белла (идиопатическая невропатия nervus facialis) чаще развивается в результате переохлаждения или вирусной нейроинфекции, нередко дебютирует дискомфортом и болями в области сосцевидного отростка, и быстро проявляется асимметрией мышц лица (параличом мимической мускулатуры) на той же стороне (лицо «перетянуто» в здоровую сторону). Возникает лагофтальм (несмыкание век глаза), расстройство циркуляции слезы, задержка пищи в преддверии рта, а жидкости выливаются из угла рта поражённой стороны; изменены вкусовые ощущения; невозможно надуть щеку, сплюнуть или свистнуть. Степень выраженности паралича Белла зависит от уровня поражения нерва и его ветвей. При периферическом параличе все ветви нерва поражены резче и чаще. При поражении нерва в области надъядерных путей паралич или парез верхних отделов мышц лица может отсутствовать. Реже встречается двусторонний паралич Белла. В зависимости от уровня поражения следует дифференцировать состояние циркуляции слезы, вкуса, слуха, надбровного и корнеального рефлексов, вовлечения иных нервов и структур. Невриты могут редко рецидивировать.

4.11.2.2. (G51.1) Воспаление ганглия коленца

Исключён: постгерпетический ганглионит коленца (В02.2)

            Синдром Ханта (воспаление ганглия коленца), несмотря на все исключения авторов МКБ, всё же редко бывает идиопатическим, и часто – вирусного генеза. Заболевание проявляется параличом мышц лица, резкими парааурикулярными болями, и, что бывает часто, герпетическими высыпаниями в слуховом проходе. Периодические или постоянные боли из области уха могут иррадиировать в затылок, шею, лицо. Присутствует гиперакузия, реже возможно снижение вкусовых ощущений на передних двух третях языка. В далеко зашедших случаях возникают паракузии с расстройством слуха, гипестезии всей половины лица (или отдельных частей), вертиго и горизонтальный нистагм.

4.11.2.3. (G51.2) Синдром Россолимо-Мелькерссона

            Локальный ангионевротический отёк Мейджа, складчатость языка и рецидивирующие паралич мышц лица – составляющие синдрома Мелькерссона-Розенталя. Он нередко рецидивирует, и проявляется чаще у женщин. В моей практике было немало таких случаев, два из которых соответствовали картине Acidum aceticum, и пациентки были успешно излечены не только от указанного поражения. Нередкими были прописи Bovista lycoperdon, Apis mellifica, Histamine.

4.11.2.4. (G51.3) Клонический гемифациальный синдром

            Всё же, синдром нельзя назвать лишь клоническим. Он проявляется односторонними тонико-клоническими судорогами части мышц лица или половины лица, иннервируемых лицевым нервом. Его составляющими могут быть лицевой гемиспазм Бриссо и судороги Мейджа. Заболевание начинается с одной мышцы, и постепенно захватывает соседние группы мышечных волокон, вовлекая половину лица. Двусторонние поражения диагностируют редко.

4.11.2.5. (G51.4) Лицевая миокимия

            Грозный предвестник опухоли ствола мозга или рассеянного склероза. Проявляется своеобразными ундулирующими (волнообразными) сокращениями мышечных волокон, длительными, односторонними. На лице их чаще регистрируют периорально (в области рта) или периорбитально (вокруг глаза). Доброкачественные миокимии чаще обусловлены эмоциональными причинами.

4.11.2.6. (G51.8) Другие поражения лицевого нерва

В данную группу входят отогенные невриты лицевого нерва, неврит при эпидемическом паротите, нефропатические поражения нерва у беременных, травматические поражения нерва.

4.11.2.7. (G51.9) Поражение лицевого нерва, неуточнённое

            Недифференцированные процессы у лиц, не завершивших обследование, или при отсутствии полноценного анамнеза.

4.11.3. (G52) Поражения других черепных нервов

4.11.3.1. (G52.0) Поражение обонятельного нерва

            Nervus olfactorius при односторонних поражениях не проявляет объективных симптомов расстройств, в связи двусторонним корковым представительством, и переходом части волокон одного из нервов на противоположную сторону через переднюю комиссуру. Двусторонние расстройства чаще служат проявлением заболеваний полости носа или врождённой патологии. Важными для диагностики являются симптомы раздражения височной доли с обонятельными галлюцинациями, или случаи односторонней аносмии (гипосмии) при патологических процессах в передней черепной ямке.

4.11.3.2. (G52.1) Поражение языкоглоточного нерва

            Проявляется односторонними болями в области корня языка и миндалины, с распространением на нёбную занавеску, иррадиацией в горло и ухо, глаз, шею, угол нижней челюсти. Заболевание может быть идиопатическим (первичным) и симптоматическим или вторичным (аневризма сонной артерии, опухоль мостомозжечкового угла, раздражение ложа миндалины удлинённым шиловидным отростком, уплотнение шило подъязычной связки, рак гортани). Боли кратковременны, до трёх минут, и провоцируются приёмом пищи и жидкости, разговором, раздражением корня языка. Вегетативные стигмы: сухость рта и языка во время экзацербаций и гиперсаливация немедленно после завершения болевого приступа. При ганглионите узлов n. glossopharyngeus к типичным болевым ощущениям присоединяются высыпания (герпетические) в области глотки и зева (препараты Eucalyptus, Variolinum, Loxoscelles и ряд других)..

4.11.3.3. (G52.2) Поражение блуждающего нерва

            Для описания поражений данного нерва не хватило бы и нескольких книг, что обусловлено вовлечением смешанного по своей структуре n. vagus во все процессы функционирования вегетативной нервной системы, больше парасимпатической порции. При одностороннем поражении нерва поражаются голосовая связка (с развитием хрипоты) и мягкое нёбо, с его провисанием, неподвижностью на стороне поражения, с отклонением язычка в непоражённую сторону. При двустороннем поражении, вследствие паралича мягкого нёба, жидкая пища выливается через нос (Curare woorari, Diphterotoxinum, ряд других лекарств), гнусавый (носовой) оттенок голоса (до полной афонии). Паралич надгортанника, вызывая попёрхивание пищей при еде, кашель, и постепенно приводит к дисфагии. При раздражении структур нерва расстраивается деятельность сердца и сосудов, дыхания, а при полном выпадении функций с двух сторон наступает смерть.

4.11.3.4. (G52.3) Поражение подъязычного нерва

Поражения nervus hypoglossus проявляются периферическим гемиглоссоплегией - параличом (парезом) половины языка, который при выдвижении его изо рта повёрнут в сторону поражения. Постепенно происходим гамиатрофия мышц языка, их истончение. Двустороннее поражение ведёт к –дизартрии – расстройству речи, и, по мере развития процесса, к анартрии – полной невозможности разговора и невозможности выдвинуть язык изо рта. При раздражении и поражении ядра нерва возникают фибрилляции в языке, а затем, при развитии нарушений – нарушение состояния подвижности губ, их складчатость, истончение (свист невозможен).

4.11.3.5. (G52.7) Множественные поражения черепных нервов

            Наиболее значимым из множественных поражений черепных нервов является синдром бульбарного паралича, наступающий в результате повреждения (раздражения) языкоглоточного (IX), блуждающего (Х) и подъязычного (XII) черепных нервов. При двустороннем поражении коркового представительства (центральных двигательных нейронов) данной (каудальной) группы нервов возникает многократно описанный ранее псевдобульбарный синдром.

4.11.3.6. (G52.8) Поражение других уточнённых черепных нервов

            При поражениях второй пары (зрительного нерва, n. opticus) рассматривают проявления его неврита (преимущественно в других разделах). Глазодвигательная группа (третья пара – глазодвигательный (n. oculomotorius) нерв, четвёртая пара – блоковидный (n. trochlearis) нерв, шестая пара – отводящий (n. abducens) нерв) обеспечивает движения глаз и век, иннервацию взора, и их поражения (раздражение) выявляет соответствующие расстройства. При поражении восьмой пары (вестибулокохлеарного нерва, n. acusticus) выявляют слуховые, координаторные или смешанные расстройства. При поражениях добавочного (виллизиева, n. accessorius) нерва страдают функции мышц пояса верхних конечностей – трудно поднять плечи, повернуть голову, свести лопатки (одно из редких проявлений – переднезубчатая амиотрофия Эйзена-Бертранда).

4.11.3.7. (G52.9) Поражение черепных нервов, неуточнённое

            Поражения, при которых отсутствует достоверный полноценный анамнез, или пациент не завершил обследование.