4.9. Цереброваскулярные болезни

           

            Сосудистые заболевания нервной системы – наиболее важная проблема современной неврологии, что объясняется весомой и постоянно растущей распространённостью цереброваскулярных расстройств, высоким процентом инвалидности и значительной смертностью. Распространённость поражений сосудов нервной системы (в том числе протекающих с ОНМК – острыми нарушениями мозгового кровообращения) возрастает с возрастом примерно в два раза с каждым последующим десятилетием. Цереброваскулярные болезни в структуре болезней кровообращения занимают второе место среди причин инвалидности. Смертность от цереброваскулярной болезни в государствах СНГ значительно превышает аналогичные показатели в развитых странах.

В данный раздел вошли нозологии, которые в МКБ вынесены не только под шифром G, но и более значимая группа заболеваний, обозначенная шифром I. К сожалению, в неврологический раздел МКБ не вошли отдельной группой сосудистые поражения спинного мозга.

4.9.1. (G45) Преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения, при которых все общемозговые и (или) очаговые симптомы возникают и регрессируют на протяжении 24 часов. Описано множество причин ПНМК, основными из которых являются атеросклероз сосудов, артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, венозные дисфункции, шейный остеохондроз, артериовенозные соустья, аневризмы артерий мозга. Часто ПНМК могут проявляться кризами (гипертоническими, гипотоническими, венозными). Симптомы ПНМК регрессируют, однако, микрознаки поражения сосудистого русла могут сохраняться. ПНМК является предвестником острых нарушений кровоснабжения мозга.

4.9.1.1. (G45.0) Вертебробазилярный артериальный синдром

            При поражении вертебробазилярного бассейна число возможных симптоматических выражений может быть значительным в связи с очаговыми и системными поражениями большого числа расположенных здесь центров и ядер. При сочетанном поражении нижележащих отделов вертебробазилярного бассейна, с вовлечением части верхних спинномозговых артерий, могут происходить дропп-атаки, приступы внезапного падения, явления синдрома Унтерхарншейдта, со снижением или отсутствием постурального тонуса. Нередки при вертебробазилярном синдроме и альтернирующие поражения, симптоматика которых зависит от преимущественного поражения тех или иных структур ствола. Возможны вегетативные расстройства (бледность лица, тошнота, рецидивирующая рвота), эпизоды глобальной амнезии, глазодвигательные и вертигинозные расстройства. При вовлечении задней мозговой артерии синдром могут дополнить явления гемианопсии. Нередко причиной вертебробазилярного синдрома становятся раздражения в экстракраниальном отделе позвоночной артерии и её сплетения, что проявляется синдромом Барре-Льеу. Явления вертебробазилярного синдрома могут возникать при резком повороте, наклоне или подъёме головы, что ведёт за собой резкое системное головокружение, паракузии, затем утрату тонуса, нередко – падение. Затем длительно сохраняется чувство скованности в шейно-затылочном сегменте, цефальгии затылочной локализации.

4.9.1.2. (G45.1) Синдром сонной артерии (гемисферный)

            В дебюте синдрома возникают парестезии в лице и конечностях. Расстройства чувствительности по гемитипу регистрируют редко, чаще симптомами служат снижение поверхностной чувствительности в языке и половине верхней губы, отсутствие или снижение глубоких видов чувствительности в области кисти и нескольких пальцев. Далее остро развиваются паретические явления или в стопе, или в кисти, с гиперрефлексией на стороне поражённых конечностей, симптомами Бабинского или Россолимо. Гемиплегия возникает редко, при резкой декомпенсации сосудистого бассейна. У части пациентов возможно развитие преходящего судорожного синдрома, парциальных эпилептических судорог. При поражениях правых конечностей могут быть сочетанные расстройства речи (чаще – дизартрия). Реже развивается офтальмо-пирамидный синдром.

4.9.1.3. (G45.2) Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

            Развиваются чаще при кризовых состояниях. Присутствует полиморфизм клинической симптоматики, обусловленный поражением нескольких сосудистых бассейнов. Кроме того, указанные состояния могут сочетаться с сосудистыми расстройствами в других органах.

4.9.1.4. (G45.3) Транзиторная слепота

            Остро развивающееся ишемическое поражение в бассейне внутренней сонной артерии может привести не только к офтальмо-пирамидному парезу (внезапная слепота на один глаз и гемипарез в контрлатеральных конечностях), но и обусловить возникновение одного из его синдромов – транзиторной слепоты. Возникают явления слепоты на один глаз или amavrosis fugas – снижение остроты зрения, которые сочетаются с повышением рефлексов на противоположных конечностях.

4.9.1.5. (G45.4) Транзиторная глобальная амнезия

            Транзиторная глобальная амнезия развивается в результате ишемии височных долей, с утратой памяти на события, имевшие место в течение определённого промежутка времени. В начале пациенты утрачивают план поведения, не вполне адекватны, мысли излагают нечётко, и, спустя несколько часов, обнаруживают амнезию. Состояние обратимо.

4.9.1.6. (G45.8) Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

            ТИА (транзиторные ишемические атаки) – проявления срыва компенсации при поражениях (инфекционно-аллергических, микроэмболических, атеросклеротических, спондилогенных, синдроме «обкрадывания» и иных) каротидного или вертебробазилярного бассейнов. В ряде случаев они могут возникать в связи со спазмом артерий, на которых расположены артериовенозные мальформации, аневризмы. Часто ТИА предшествуют развитию инсульта. Характер поражения зависит от локализации преимущественно поражаемого бассейна и состояния компенсаторных возможностей виллизиева круга и системы коллатералей. Состояние обратимо.

4.9.1.7. (G45.9) Транзиторная церебральная ишемическая атака, неуточнённая

            Внезапно развивающиеся сосудистые или вегетативно-сосудистые дисфункции, с быстрым регрессом симптоматики, или невозможностью получения полноценного анамнеза. Также – атаки, возникшие в ответ на воздействие смены метеогелиогеоклиматических факторов.

4.9.2. (G46*) Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-67†)

4.9.2.1. (G46.0*) Синдром средней мозговой артерии (I66.0†)

            Средняя мозговая артерия – наиболее частое место поражения при нарушениях кровоснабжения мозга. Клинические проявления такого поражения зависят от уровня облитерации или компрессии. При поражении подкорковых ветвей наблюдают одинаково выраженный парез мышц лица, руки и ноги, гемигипестезию. При поражении корковых ветвей возможны фациальный, фациобрахиальный или брахиальный варианты гемипареза, при этом распределение расстройств чувствительности аналогично двигательным дисфункциям. Ишемия зон, относимых ко второй сигнальной системе, служит причиной моторной, сенсорной, амнестической афазии и апраксии.

4.9.2.2. (G46.1*) Синдром передней мозговой артерии (I66.1†)

            При нарушении в системе передней мозговой артерии (ПМА) парез преимущественно выражен в дистальном отделе ноги, или, реже, в проксимальном отделе руки. Там же отмечают и чувствительные расстройства. Кроме того, симптомами поражения ПМА являются выраженные рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс, противодержание, регуляторная апраксия, динамическая моторная афазия, снижение объёмов памяти, поражения тазовых резервуаров, эмоционально-волевые нарушения, расстройства поведения.

4.9.2.3. (G46.2*) Синдром задней мозговой артерии (I66.2†)

            Расстройства проявляются сенсорными нарушениями, гемианопсией, гемиатаксией, гиперпатиями, таламическими болями. Парезы либо кратковременны, либо выражены слабо.

            Таламический синдром Дежерина-Русси развивается при поражении глубоких ветвей задней мозговой артерии (таламоколенчатых ветвей), с гиперпатией, гемианестезией, преходящим гемипарезом, гемиатаксией, гемианопсией. Поражение таламоперфорирующих ветвей ведёт к развитию «таламической» руки, хореоатетоза, тяжёлой атаксии и интенционного дрожания.

4.9.2.4. (G46.3*) Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60-67†)

            Характерно резкое расстройство витальных функций, парезы конечностей и симптоматика поражения ядер черепных нервов. Чаще наблюдают альтернирующие синдромы

4.9.2.5. (G46.4*) Синдром мозжечкового инсульта (I60-67†)

            Развивается головокружение с чувством вращения предметов, рвота, нистагм, сужение зрачка (миоз), расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости (симптом Гертвига-Мажанди), сильная боль в шейно-затылочном сегменте, синдром Парино (нарушение конвергенции и реакции зрачков на свет, вертикальный парез взора). Развиваются мышечная атония (гипотония), атаксия, но парезы конечностей отсутствуют. Речь изменена, с явлениями дизартрии или скандирования.

            При паренхиматозно-вентрикулярной геморрагии нарастают снижение витальных функций и вегетативные расстройства (холодный пот, ознобоподобный тремор, гипертермия), с утратой сознания, горметонией, ростом сухожильный рефлексом. Выявляют практически всю группу патологических рефлексов, защитные рефлексы.

Поражение нижнезаднемозжечковой артерии ведёт к развитию альтернирующего синдрома Валленберга - Захарченко, с парезом голосовой связки и мягкого нёба, синдромом Клода Бернара – Горнера на гомолатеральной очагу стороне, выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной (контрлатеральной) очагу стороне; снижением вкуса и болевой чувствительности на лице, мозжечковой симптоматикой.

4.9.2.6. (G46.5*) Моторный лакунарный синдром (I60-67†)

            Развивается чаще при гипертонической болезни и диабете, в результате липогиалиноза (гиалинозного утолщения) мелких пенетрирующих артерий мозга, что ведёт к развитию небольших лакунарных инфарктов в веществе мозга. Впоследствии на их месте формируются кисты.

            Поражаются моторные центры, с развитием лишь гемипареза.

4.9.2.7. (G46.6*) Сенсорный лакунарный синдром (I60-67†)

            Развивается чаще при гипертонической болезни и диабете, в результате липогиалиноза (гиалинозного утолщения) мелких пенетрирующих артерий мозга, что ведёт к развитию небольших лакунарных инфарктов в веществе мозга. Впоследствии на их месте формируются кисты.

            Поражаются сенсорные центры, с развитием лишь гемианестезии.

4.9.2.8. (G46.7*) Другие лакунарные синдромы(I60-67†)

            В данную группу входят: сенсомоторный лакунарный синдром; синдром «дизартрия/неловкая кисть»; ипсилатеральная атаксия с парезом ноги; «чисто моторный гемипарез» с межъядерной офтальмоплегией и контрлатеральным параличом взора; атаксический гемипарез. Кроме липогиалиноза, к лакунарным синдромам могут приводить закупорки атеросклеротическими бляшками и эмболия мелких пенетрирующих артерий.

4.9.2.9. (G46.8*) Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60-67†)

            Иные синдромы при атеротромботических, эмболических, геморрагических инсультах, венозных дисциркуляциях или признаках размягчения вещества мозга.