4.9.3. (I60-69) Цереброваскулярные болезни

4.9.3.1. (I60) Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

            Развивается в результате разрыва аневризмы сосудов основания мозга, атеросклероза сосудов мозга, гипертонической болезни, васкулярных расстройствах различного генеза. Нередко аневризмы имеют стигмы возможного кровоизлияния – цефальгии, мигрень, боль в глазах с фотопсиями и прочие. Однако, чаще САК развивается внезапно, без предвестников, с невыносимой головной болью («как удар или всплеск кипятка в голове), в начале локальной, затем – диффузной. Одновременно - тошнота, рвота, кратковременное или длительное расстройство сознания, субфебрильная лихорадка, психомоторное возбуждение. Быстро нарастают менингеальные знаки. Возможно возникновение эпилептических судорог. Поражение черепных нервов (чаще глазодвигательного, зрительного) выявляют при разрыве базальных аневризм. Тяжёлое течение сопровождают сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. При распространении на вещество мозга возникает очаговая симптоматика.

            При проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, ликвор с кровью, после центрифугирования - ксантохромия. В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменена картина глазного дна, диска зрительного нерва.

4.9.3.2. (I61) Внутримозговое кровоизлияние

            Внутримозговые кровоизлияния преимущественно развиваются в скорлупе, таламической области, мосту и мозжечке. Чаще обусловлены артериальной гипертензией или амилоидной ангиопатией, с разрывом малых пенетрирующих артерий.

            Все они развиваются остро, с прогредиентным непрерывным развитием и нарастанием симптоматики. При кровоизлиянии в мозжечок возникают внезапная рвота и головокружение, в сочетании с атаксией, абазией, астазией; сознание вначале чаще не изменено, но, при сдавлении ипсилатеральной части моста, возникают кома, парез взора (контрлатеральный), слабость мимических мышц на стороне поражения. При кровоизлиянии в мост кома развивается рано, с двусторонней децеребрационной ригидностью, отсутствием реакции на холод, сильным миозом. Кровоизлияние в скорлупу характеризуется грубым нарушением сознания, контрлатеральной гомонимной гемианопсией, контрлатеральной гемиплегией и гемианестезией, расстройствами гнозиса (при поражении недоминантного полушария) или афазией (при поражении доминантного полушария). Таламические кровоизлияния характеризуются резкими глазодвигательными нарушениями (ограничесние взора вверх с форсированным отведением взгляда вниз; косоглазие), преобладанием чувствительных расстройств над двигательными, контралатеральными гемиплегией (гемипарезом) и гемианестезией.

4.9.3.3. (I62) Другие нетравматические внутримозговые кровоизлияния

            Могут возникать при неадекватном или бесконтрольном (что сейчас «модно») приёме антикоагулянтов, при геморрагических диатезах, при разрыве микотических аневризм, при кровоизлиянии в опухоль мозга. Более редкие причины – введение спазмолитических препаратов или контрастных веществ, каротидно-кавернозная фистула, кровоизлияния в гипофиз, тяжёлые энцефалиты. Могут быть паренхиматозными, внутрижелудочковыми, субдуральными, экстрадуральными, смешанными. В СНГ рассматривается также хроническая субдуральная гематома.

4.9.3.4. (I63) Инфаркт мозга

            Инфаркт мозга, или ишемический инсульт, - наиболее частое поражение сосудов головного мозга. Среди ишемических инсультов выделяют атеротромботический, эмболический, гемодинамический и лакунарный инсульты. Атеротромботический инсульт составляет около 30-40% инфарктов могза, и вызван тромбозом, развивающимся обычно на месте атеросклеротической бляшки во вне- или внутричерепной артерии. Эмболический инсульт составляет 20-30% острых ишемий мозга и обусловлен кардиогенной эмболией (кардиоэмболический инсульт), эмболией из аорты и крупных вне - или внутричерепных артерий (артерио-артериальная эмболия); реже - эмболией из вен (парадоксальная эмболия). Лакунарный инсульт составляет 15-30% инфарктов мозга и вызван артериосклерозом мелких пенетрирующих ветвей мозговых артерий, развивающимся вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета. Развитие гемодинамического ишемического инсульта возможно в зонах смежного кровоснабжения передней, средней и задней мозговой артерий, вследствие гипоперфузии мозга, обусловленной острой сердечной недостаточностью, аритмией, ортостатической гипотензией, шоком или гиповолемией.

            В МКБ выделены важные подрубрики инфаркта мозга: I63.0 – инфартки при тромбозе прецеребральных магистральных артерий; I63.3 – при тромбозе церебральных артерий; I63.4 – при эмболии церебральных артерий.

            Симптоматика, течение, исход и прогноз ишемического инсульта зависят от локализации и объемов инфаркта мозга, выраженности отёка мозга, а также наличия сопутствующих заболеваний и/или развития осложнений в течении инсульта (пневмония, пролежни, уросепсис и прочие). Смертность в остром периоде (в течение первых 3 недель) инфаркта мозга составляет около 20%, и в половине случаев обусловлена присоединившимися осложнениями (эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, пневмония или других). Из оставшихся в живых около двух третей больных имеет стойкую инвалидность. В тех случаях, когда неврологические нарушения регрессируют в течение первых 3 недель (2-21 день), заболевание расценивают как малый инсульт.

4.9.3.5. (I64) Инсульт, не уточнённый как кровоизлияние или инфаркт

            В данной группе описывают: многосистемные или смешанные инсульты (сочетание размягчения и кровоизлияния в одном очаге или разных участках мозга); венозные инсульты.

4.9.3.6. (I65) Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, которые не приводят к инфаркту мозга

            Заболевания экстракраниальных сосудов (позвоночных артерий, сонных артерий и их ветвей) и их стенозы (новообразованиями, близлежащими костно-мышечными структурами), которые не приводят к инфаркту мозга. Компенсированные и субкомпенсированные рефлекторные синдромы.

4.9.3.7. (I66) Гипертоническая энцефалопатия

            Гипертоническая энцефалопатия – тяжелое прогредиентное инвалидизирующее поражение головного мозга, которое чаще развивается на фоне злокачественной артериальной гипертонии, тяжёлого протекания гипертонической болезни (также – эклампсии, почечной гипертонии). Заболевание подразделяют на острую гипертоническую энцефалопатию (ОГЭ), которая протекает в виде кризовых состояний. И хроническую гипертоническую энцефалопатию (ХГЭ).

            В случае ОГЭ, при повышении артериального давления выше 200 мм.рт.ст., остро развиваются и нарастают грубая общемозговая симптоматика, диффузная (реже – локализованная) головная боль, тошнота, рвота, паракузии (с выраженным ощущением шума в голове), несистемные головокружения, парестезии, фотопсии и чувство пелены перед глазами, грубые вегетативные стигмы. При нарастании тяжести расстраивается сознание, с оглушённостью, сонливостью, расстройством ориентации. Реже возникают психомоторное возбуждение и эпилептические судороги. Объективно можно выявить менингеальные знаки, отёк диска зрительного нерва, гиперрефлексию в одной из рук. Кризы могут быть гиперкинетическими, эукинетическими и гипокинетическими.

            При повторных случаях ОГЭ постепенно развивается стойкая очаговая и диффузная неврологическая симптоматика. Далее происходит переход в стадию ХГЭ.

            Очаги поражения выявляют преимущественно в области подкорковых ядер и прилегающем белом веществе, с плазматическим пропитыванием стенок сосудов, участками их некроза, гипертонического стеноза или милиарными аневризмами. В первой стадии ХГЭ преобладает субъективная симптоматика в сочетании с рассеянными микрознаками поражения ЦНС. Во второй стадии формируются неврологические синдромы (амиостатический, гемипаретический), но симптоматика ещё «мерцающая», флюктуирующая. В третьей стадии регистрируют грубые моторные и сенсорные расстройства, психическую деградацию, нарушения функций тазовых органов, ПНМК и инсульты.

            Собственный клинический опыт показал, что в запущенных стадиях ХГЭ только методы нейровизуализации помогают отдифференцировать псевдотуморозный синдром гипертонической энцефалопатии от новообразования мозга.

4.9.3.8. (I67) Другие цереброваскулярные болезни

            Как я уже писал выше, отечественная классификация цереброваскулярных поражений и МКБ во многом не совпадают, поэтому в данную группу следовало бы отнести такие поражения: узелковый периартериит, болезнь Бинсвангера, болезнь Винивартера-Бергера, аномалии артерий, болезнь Такаясу, болезнь мойя-мойя, преэнцефалопатические сосудистые расстройства с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), многие другие расстройства.

            Есть ещё одно отсутствующее в МКБ цереброваскулярное заболевание, которое обозначено патоморфилогическим термином – дисциркуляторная энцефалопатия (корректное название – сосудистая, или васкулярная). Это – важное и часто встречающееся медленно прогрессирующее неврологическое расстройство, которое может присутствовать как в доинсультный период, так и развиваться после перенесенного инсульта, а также проявляться на поздних стадиях сосудистой деменцией. Сосудистая энцефалопатия включает три стадии: I (раннюю, начальную, или НПНКМ) – без дефицитной психопатологической симптоматики; IIА – с клинически скрытым нервно-психическим дефектом; IIБ – с манифестным нервно-психическим дефектом (общемозговые, очаговые, мнестические, аффективные, паранойяльные нарушения); III – с грубыми расстройствами – сосудистым пракинсонизмзм, деменцией, атаксией, псевдобульбарным синдромом.

4.9.3.9. (I68) Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках

            Расстройства мозгового кровообращения при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и эндокардитах, ассоциированной мигрени, сахарном диабете, артериитах, ревмоваскулитах, микозах, коагулопатиях и болезнях крови, наследственных дегенеративных поражениях сосудистого русла, новообразованиях и метастатических процессах, эндокринопатиях, системных заболеваниях соединительной ткани, остеохондрозе позвоночника, фибромускулярной дисплазии. Отдельную группу составляют деформации костей черепа, краниоцеребрального перехода и шейных структур, приводящие к поражениям церебрального сосудистого русла.

4.9.3.10. (I69) Последствия цереброваскулярных болезней

            Кроме инвалидизирующих проблем, основными в группе являются сосудистые деменции и ряд энцефалопатий. За рубежом также рассматривают диагноз афронии - комплекса расстройств, наступивших вследствие церебральной апоплексии, включая расстройства мышления и интеллекта.