СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО,
ГОМЕОПАТИЧЕСКОГО И МЕДИЦИНСКОГО МЕТОДОВ СБОРА АНАМНЕЗА И НАБЛЮДЕНИЯ КАК СПОСОБОВ ПОСТИЖЕНИЯ
ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

А.А. Самофал
Украина, г. Одесса

Comparative evaluation of psychological, homeopathic and medical methods of history taking and follow-up as ways of perception of the inner picture of disease. A.A. Samofal (Odessa, Ukraine)
The study of peculiarities of the history and follow-up showed that medical and psychologi-cal methods along with similarity differ principally in their aims, and homeopathic method uses the advantages of both with the priority of values of psychodiagnostics without emphasizing it. Clinical medicine also uses silently a homeopathic method as “therapy by the medium”, and high medical technologies require participation of “narrow specialists”, both physicians and clinical psycholo-gists. Thus, “a good pie” may be cooked from “the apple of discord” and representatives of all trends may find worthy place at the holiday table provided that there is mutual respect.


С. Ганеман в §83 «Органона» постулировал, что схема, которую врач должен иметь в виду как единственно приемлемую, не требует ничего, кроме здравого смысла и свободы от предрассудков, внимания при наблюдении и точного воссоздания картины болезни [1].

В гомеопатической литературе часты нарекания в адрес аллопатов, за их поверхностное отношение к больным и отсутствие индивидуального подхода, с одной стороны, и претензии на свою исключительность в методах обследования, с другой стороны, что порождает иногда чув-ство неприязни у представителей разных школ. Действительно ли существует почва для кон-фликта? Чтобы ответить на этот вопрос, следует рассмотреть литературные данные по методам обследования больных с точки зрения психодиагностики, гомеопатии и медицины.

Итак, Ганеман говорит о воссоздании картины болезни.

Попытки моделирования ВКБ (внутренней картины болезни) известны ещё с древности, однако лишь в первой трети ХХ века была создана первая её модель, авторами которой стали немецкий невропатолог A. Goldsheider и советский терапевт Р.А. Лурия [2].

Модель Гольдшейдера-Лурия состоит из двух частей: «аллопластической картины бо-лезни» и «аутопластической картины болезни». Под аллопластической картинной понимают сумму всех органических и функциональных изменений, связанных с динамикой заболевания. Над ней надстроена собственно ВКБ, названная аутопластической, которая содержит «сенси-тивную часть» (сумму всех ощущений, связанных с патологией) и «интеллектуальную часть», созданную мышлением больного. Такую психологическую надстройку Гольдшейдер и Лурия рассматривали как сумму переживаний и представлений больного о своей болезни, её причинах и возможном исходе. Подобный психологический комплекс выступает, по мнению авторов, в роли генератора разнообразных невротических реакций, в том числе ятрогенных. Без понима-ния ВКБ никакая психотерапия невозможна. Аналогичны и взгляды В.Н. Мясищева (1960) [3].

В структурно-функциональной организации базиса ВКБ существенную роль играет «схема тела». В результате происходит формирование образа тела в данный момент времени (динамического образа), который сличается с эталоном (статический образ). Информационные образы тела используются не только в механизмах движения, они становятся предметами са-мопознания и самосознания. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личност-ная надстройка, с помощью которой образуются психологический и эстетический «образы те-ла», несущие уже оценочную функции. Эти образы связаны с психологическими процессами: воображением, представлением, мышлением и т.д. Личность бывает пристрастна к одним час-тям тела, и игнорирует другие. На высшем уровне «схемы тела» (социально-психологическом) формируются такие представления, как образы, мода, мораль, ролевые функции. Следователь-но, на различных уровнях схемы тела происходит создание психологического образа, являюще-гося основой структуры «Я».

Для понимания ВКБ следует учитывать, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как он в большей мере определяет структуру поведения. В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоционального блока происходит в ВКБ под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных проявлением болез-ни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но, в таком случае, существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объ-яснения совокупности проявлений болезни.

При оценке потребностей в помощи и её планировании, а также при анализе её эффек-тивности, за отправную точку следует брать субъективные ощущения.

В §84 Ганеман писал, что больному и сопровождающим лицам следует дать возмож-ность высказать свои жалобы, врач при этом смотрит, слушает и записывает, что он считает необычным, сохраняя при этом молчание [1]. В психологической литературе также указано, что опрос о влиянии болезни на различные отношения касается двух сфер - трудовой и семейной. Следует выяснять, как болезнь сказывается на работе и семейных отношениях. Иногда заболе-вание служит катализатором семейных отношений. В гармонической семье болезнь её членов способствует сплочению, в негармонической – болезнь подталкивает к разладу.

Психологический анамнез жизни продвигается по схеме:

1. Перенесенные в прошлом болезни и реакция на них.
2. Профессиональный путь и деятельность в плане удовлетворённости ею.
3. Развитие семейных и интимных отношений.
4. Отношения с непосредственным окружением вне семьи.
5. Наиболее тяжёлые события в жизни, и реакция на них.

Перенесенные болезни интересуют психолога в смысле реакции на них пациента - стал-кивался ли больной с необходимостью коренных изменений своих планов в связи с болезнью.

Профессиональный путь и деятельность включают расспрос о профессии: о том, как она была выбрана, насколько больной удовлетворён ею. У учащихся следует спросить, какие предметы больше всего привлекают, и почему выбрано данное направление в обучении. У пен-сионеров – что заняло место профессиональной работы.
Семейные и интимные отношения должны быть прослежены на всём протяжении, ещё от состава родительской семьи. Выясняют, были ли разводы, живы ли родители, и каковы от-ношения с ними и с родителями супруга. У одиноких лиц выясняют, почему они остались без семьи, и как они переносят своё одиночество. Отношения с непосредственным окружением рассматривают в двух областях: отношения с сослуживцами, а также отношения с соседями и приятелями. Важно выяснить, имеет ли больной где-то поддержку вне семьи, или, наоборот, имеет место полная эмоциональная изоляция.

Наиболее тяжёлые события в прошлом (утрата близких, конфликты и т.д.) представляет собой интерес для оценки адекватности вызванной реакции. Выясняют, какие события больной называет самыми тягостными.

Вредные привычки (употребление алкоголя, стимуляторов, курение) в психологическом анамнезе важны ролью, которую они играют в жизни больного.
В §88 «Органона» сказано о том, что если в произвольном (спонтанном) рассказе не бу-дет сообщено о многих аспектах состояния тела и психики, то врач просит дополнить рассказ подробностями.

Анамнез – это совокупность сведений о появлении и течении болезни, а также о про-шлой жизни. Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что от больного по-лучают сведения для оценки его личности, как сложившейся системы отношений к самому се-бе, к окружающим, и отношения к болезни. Медицинский анамнез в субъективных жалобах больного призван раскрыть объективные проявления болезни. Психологический анамнез при-зван выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного.

Внешне медицинский и психологический анамнезы схожи, расспрос может идти по од-ному плану, но цель и использование полученных данных совершенно различны.

Психологический анамнез также подразделяют на анамнез болезни и жизни. В психоло-гическом анализе болезни важно не то, на что больной предъявляет жалобы, а как, какими сло-вами эти жалобы предъявлены. По тому, как индивидуум высказывает жалобы, уже можно по-лучить первое представление об особенностях личности, и даже о базисе личности – характере.

Врач стремится направить высказывания больного в нужное русло для выяснения объ-ективных проявлений болезни, ограждая себя от потока лишней информации. Психолог, на-оборот, терпеливо выслушивает, способствуя полному раскрытию переживаний [4].

В §94 сказано, что при хронических болезнях врач должен учитывать и тщательно изу-чать частные обстоятельства (род занятий пациента, его образ жизни, диету, отношения внутри семьи), с целью установления того, нет ли среди них таких, которые могли бы вызвать заболе-вание или поддерживать его. Устранение этого обстоятельства может способствовать выздо-ровлению. В §95 Ганеман также писал, что следует уделять внимание мельчайшим особенно-стям каждого случая [1]. А в §98 написано о том, что необходимо особенно внимательно при-слушиваться к собственным выражениям пациента, и что исследование истинной и полной кар-тины в высшей степени требует осмотрительности, такта и знания человеческой природы [1].

Способы сбора психологического анамнеза:
1. Свободная, непринуждённая беседа с больным, итоги которой оформляют в виде неформа-лизованной текстуальной записи, и приобщают к истории болезни. Такой способ даёт воз-можность установить неформальный контакт, и получить наиболее полную информацию. Недостатком является недоступность непосредственного формализованного метода обра-ботки. Способ свободной беседы считают наилучшим в индивидуальной работе с больным.
2. Формализованная карта-схема, которую вручают больному с просьбой самостоятельно за-полнить все графы, где предложены готовые ответы на выбор. Преимущество – доступ-ность последующей формализованной обработки и экономия рабочего времени исследова-теля. Недостаток – в отсутствии непосредственного контакта с больным. Этот метод ис-пользуют при необходимости быстрого обследования большого число пациентов.
3. Формализованная карта-схема, которую заполняет сам психолог во время беседы с боль-ным. При этом устанавливается непосредственный контакт, но заполнение карты формали-зует беседу, и мешает эмоциональному контакту.
4. Свободная непринуждённая беседа, с последующим заполнением формализованной карты и, одновременно, с краткой текстуальной записью для истории болезни. Это - наилучший способ, который требует больших затрат времени.

Объективным анамнезом принято называть расспрос о заболевшем человеке других лиц, хорошо знающих самого пациента или обстоятельства его заболевания. Относительно объективные данные получают путём сопоставления данных опроса самого больного и других лиц. Собирают объективный анамнез по той же схеме.

Психологический катамнез представляет собой один из методов верификации психоло-гической диагностики, путём повторного сбора сведений через определённый промежуток вре-мени (обычно после проведенного лечения). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдалённый катамнез (сбор сведений через годы). Мате-риалом для катамнеза может служить документация лечебных учреждений, повторные опросы больных, а, в случае надобности, – проведение повторных психологических исследований.

Наблюдение за поведением больного – это старейший метод, который сохраняет своё значение и в настоящее время. Он позволяет получить о больном наиболее полное представле-ние, выделить самое важное. Недостаток в том, что такой метод требует много рабочего време-ни, зависит от опыта наблюдателя, и его результаты трудно поддаются количественной оценке.

R.B. Cattell (1957) считал, что поведение испытуемых должно быть оценено во многих ролях, и во многих ситуациях. Ролевые отношения между наблюдателем и испытуемым долж-ны быть полностью исключены. Задачей наблюдения, как метода психодиагностики, является оценка двух показателей – психического состояния больного и особенностей его личности. При наблюдении приходится сталкиваться как с симуляцией, так и с диссимуляцией, т.е. намерени-ем утаить проявление своей болезни. От симуляции и диссимуляции отличается установочное поведение, преимущественно тем, что поставленная цель достигается более искусными путями.

Наблюдение необходимо проводить в следующих ситуациях:
1. Осмотр больного специалистами, от которых зависит его судьба.
2. Подготовка и проведение болезненных и ответственных процедур.
3. У госпитализированных – это свидание с родственниками.
4. Обстановка общения с другими больными.
5. Моменты, когда пациент становится свидетелем неблагоприятного исхода у других боль-ных, страдающих сходным заболеванием.

Наблюдение как метод психодиагностики начинают с первого контакта с больным, обычно во время сбора психологического анамнеза. Это даёт материал для оценки психологи-ческого состояния, для суждения о личности, её особенностях и акцентуации характера.

Подготовка к предстоящей операции нередко раскрывает те особенности личности, ко-торые бывают компенсированы или затушёваны в обычном состоянии.

Осуществление регистрации наблюдений возможно двумя основными способами: 1) записывать всё свободным текстом, в виде неформализованных записей, или, 2) отмечать ре-зультаты на специально разработанных картах и схемах. Изложение результатов должно со-держать только факты, а не мнение наблюдателя о них. Использование видео - и аудиомагни-тофонов – не метод, а лишь технический приём. Психологические наблюдения должны быть малозаметны и ненавязчивы, но не тайные, что недопустимо по этическим соображениям.

В настоящее время многие болезни (такие, как ИБС, рак, сахарный диабет и т.д.) рас-сматривают как неинфекционные эпидемии. В §102 Ганеманом сказано, что объём поражения при эпидемической болезни и совокупность её симптомов нельзя выявить на основании осмот-ра одного пациента. Заключение об этом может быть выведено только из страданий нескольких пациентов разной конституции.

Таким образом, продолжающаяся специализация и дифференциация медицинских спе-циальностей, а также усложнение и усугубление болезней цивилизация, требуют не взаимной конфронтации, а совместных поисков путей помощи пациентам, в которых найдётся работа и психологу, и гомеопату, и врачу-специалисту, - если каждый из них будет владеть способами взаимодействия и взаимопонимания с другими коллегами.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Ганеман С. Органон врачебного искусства. – М.: Симилия, 1998.
2. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. - М.,1977.
3. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.,1960.
4. Кабанов М.Н., Личко А.Е., Смирнов В.Н. Методы психологической диагностики и коррек-ции в клинике. - Л.: Медицина, 1983.

Сравнительная оценка психологического, гомеопатического и медицинского методов сбора анамнеза и наблюдения как способов постижения внутренней картины болезни. А.А. Самофал (Украина, Одесса)
Изучение особенностей анамнеза и наблюдения показало, что наряду со сходст-вом медицинский и психологический методы принципиально различаются по своим целям, а гомеопатический метод использует достоинство обоих с приоритетом психодиагно-стического, не называя его таковым. Клиническая медицина также, «по умолчанию», ис-пользует гомеопатический метод в виде «терапии средой», а высокие медицинские техно-логии требуют участия узких специалистов, - как врачей, так и клинических психологов. Таким образом, из «яблок раздора» может быть приготовлен «прекрасный пирог» и пред-ставителям всех направлений может быть найдено достойное место за праздничным столом, при условии взаимного уважения.

Порівняльна оцінка психологічного, гомеопатичного і медичного методів збору анамнезу і спостереження як способів збагнення внутрішньої картини хвороби. А.А. Самофал (Украї-на, Одеса)
Вивчення особливостей анамнезу і спостереження показало, що, крім подібніс-ті, медичний і психологічний методи принципово розрізняються за своїми цілями, а гомео-патичний метод використовує обидві позитивні якості, з пріоритетом психодіагностич-ної, без надання назви. Клінічна медицина також, «за замовчанням» використовує гомео-патичний метод у вигляді «терапії середовищем», а високі медичні технології вимагають участі вузьких фахівців, - як лікарів, так і клінічних психологів. Таким чином, з «яблук роз-брату» може бути виготовлений «прекрасний пиріг», й представникам усіх напрямків може бути знайдене гідне місце за святковим столом, за умовами взаємної поваги.

Информация об авторе. Андрей Анатольевич Самофал, выпускник Лондонского фа-культета гомеопатии, врач-реаниматолог. Активный участник многочисленных семинаров и форумов по гомеопатической медицине.