МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА:
ПРОБЛЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ КАСКАДНЫХ ПАТОБИОХИМИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

Ю.Л. Курако, А.П. Иванив
Одесский государственный медицинский университет
Научно-медицинское гомеопатическое Общество Одесской области
Украина, г. Одесса

Slowly progressing disorders of the cerebral circulation: problems of autoregulation of cascade pathobiochemical disorders and integral possibilities of their correction. Yu.L.Kurako, A.P.Ivaniv (Odessa, Ukraine)
For over 30 years phenomenology and pathogenesis of wide spectrum of various pathologic neurometabolic signs as well as motor, dementia, pyramid, extrapyramid, psychoorganic, coordinative, cognitomnemic disturbances in patients with cerebrovascular pathologies remain the topic of scientific discussions. The numerous scientifc and clinical programs (predominantly of gerontologic trend) as to solution of pathobiochemical aspects and clinical-diagnostic interrelationship of the course of cerebrovascular affections didn’t give significant results. The present day situation in angioneurology is complicated by further aging of the population, progeric tendencies in majority of chronic diseases, decrease of acute disorder of the cerebral circulation (with simultaneous increase of chronic and slowly progressing processes with paroxysmal and intermittent types of the course), negative information and social-biological factors of the modern society.

Пациенты с цереброваскулярными поражениями составляют значительную часть как общеневрологического, так и гомеопатического приёмов. Неадекватность качества их жизни усугубляют систематические ятрогении. Длительно, годами и десятилетиями, получающие традиционные ноотропные, вазоактивные и нейрометаболитные патентованные средства, многие из них разочаровываются в возможностях традиционной неврологической помощи, и обращаются к методам холистической медицины. Сами неврологи всё больше обращаются к изучению возможностей альтернативных методов лечения, в том числе гомеопатии. Однако, ни одна из проведеных или планируемых научных программ не оставляет возможностей для кооперации с врачами гомеопатической медицины.

Так, декада мозга (1990-2000), несмотря на приоритетность разработки систем и методов диагностики, проблем восстановления психофизического здоровья населения, а также направленное финансирование программ, связанных с поиском выхода из ситуации, сложившейся с церебральной патологией, не принесла желаемых результатов. Экстенсивное развитие ангионеврологии, с заманчивыми перспективами открытия «ключевых» факторов развития сосудистых энцефалопатий (СЭ), новых эффективных средств лечения, на практике было малопродуктивным. Более того, современные гипотезы патогенеза, декларируя полипричинность гемодисциркуляции, на деле являются монокаузальными. «Ключами патогенеза» объясняют поочерёдно гипоксию, феномен эксайтотоксичности, аутоиммунный процесс, другие факторы, составляющие структуру местной и генерализованной реакции системы.

«Замкнутый круг» патобиохимических нарушений в управляющих структурах мозга и функционально связанных с ними системах определяет разнонаправленные сдвиги системы ауторегуляции мозгового кровотока, с изменением выраженности трофических стимулов для образований, контролирующих эластотонические, эмоционально-поведенческие и адаптационно-приспособительные реакции. Снижение координированности в структурах автономной регуляции нарушает функциональное состояние коры мозга, снижая устойчивость многоуровневых связей. Это приводит к изменению соподчиненности в коре и гипоталамусе, с возникновением вазовегетативных реакций - спазма или дилятации. Таким образом, проблема патогенеза СЭ остаётся для клиницистов конгломератом запутанных вопросов и неопределённых представлений, и, кроме того, создаёт возможности для использования диагноза сосудистой энцефалопатии в качестве удобной ширмы.

Как отмечено выше, современную ангионеврологию отличает высокая степень полипрагмазии, стремление представить огромную сложность биологической системы некой статистической программой норм оценки и коррекции отдельных показателей. При этом игнорирован комплекс генетических, хронобиологических, половозрастных особенностей, условий окружения и других параметров. Более того, помимо негативных воздействий социальной дезадаптации последних лет, не учитывают и усугубление отрицательных воздействий профессиональных факторов.

Взгляды на проблемы диагностики, классификации и лечения СЭ по-прежнему неоднозначны, и, более того, догматичны. Отсутствие классификации, чётких диагностических критериев, системных лечебных рекомендаций (при наличии недифференцированного информационного потока) затрудняет оказание помощи и ухудшает показатели здоровья населения, с прогерическими тенденциями. Без системного анализа и синтетического рассмотрения индивидуума стало возможным существующее «этиологическое» подразделение цереброваскулярных поражений в целом, а также, собственно сосудистой энцефалопатии. Игнорирование характера вегетативных и психовегетативных расстройств у лиц с СЭ повышает степень инвалидизации и число грозных сосудистых расстройств, преимущественного в молодом возрасте.

Данные наших исследований последних лет показали, что стабилизации взаимосвязей центров регуляции церебральной гемодинамики, эмоций и поведения, может способствовать интегративная концепция лечения, дифференцированно подбираемые компоненты которой обусловят стимуляцию важнейших саногенетических процессов, обеспечивая универсальное гомеостатическое действие на функции организма. Составляющими подобной концепции являются следующие группы терапевтических воздействий:
Ё системная регуляция поведения, усвоения информации и переключения внимания, физической активности, психоэмоционального статуса, диеты, кровообращения;
Ё специфическое воздействие на метаболизм с целью модуляции необходимых биохимических циклов (нейротрансмиттеры, витамины, промежуточные катализаторы);
Ё использование природных и преформированных лечебных факторов, лечебной физической культуры, психотерапии, акустических, оптических и ароматических тренировок;
Ё биотерапевтические воздействия (динамизированные средства).

Целью настоящего исследования стало изучение механизмов воздействия возможных (в том числе гомеопатических) средств и методов терапии лиц с сосудистыми энцефалопатиями на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах лечения, и, на основе синтетического рассмотрения полученных данных, разработка патогенетически обоснованной системной концепции диагностических и лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий для лиц, страдающих СЭ.

Были обследованы 597 больных обоего пола, в возрасте от 28 до 65 лет (в т.ч. 130 лиц из группы контроля), страдающих СЭ. В исследование были включены 577 из них (в рандомизированных группах). Критерии исключения: эндокринная и психиатрическая патология, наличие травм мозга; прием наркотических, гормональных, психотропных и антибактериальных средств в последние 3 года перед началом исследования; инфаркт миокарда; новообразования; грубая соматическая патология, судорожный синдром, алкоголизм, дементные расстройства несосудистого происхождения.

При рассмотрении вопросов диагностики и направленной коррекции учитывали не признанный «этиологический» подход, а вариант (вазоспастический, вазопаретический, смешанный), стадию, бассейн и ведущий синдром поражения, конституциональные особенности пациента [3,9,10]. Диагностический алгоритм, помимо анамнеза, осмотра, оценки неврологического статуса, составили: реоэнцефалография (РЭГ) с функциональными пробами (пассивный наклон, повороты головы), электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальная (ТКС) допплеросонография (с гиперкапнической пробой), коагулограмма, психологические тесты (запоминание 10 слов, ТМТ), офтальмоскопия, функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника. У 89 лиц с псевдотуморозными или смешанными синдромами СЭ использовали методы нейровизуализации (КТ, ЯМР-томография). Обработку и анализ данных производили на основе двустороннего критерия ранговых сумм Вилкоксона системы Medbiostat для IBM, с критерием значимости 0,05 (без учета пациентов, исключенных из исследования), и проверкой сравнимости терапевтических групп непараметрическим тестом c2 (критерий Пирсона). Объективную оценку выполняли согласно требованиям GCP.
Часть жалоб отличали стойкость (снижение работоспособности и памяти, астения, цефальгии, вертиго, паракузии, фотопсии) и фиксация пациентов на них; остальные были лабильными (диссомнии, парестезии, эмоциональная неустойчивость, цервикальгия). У 58,8 % лиц отмечали кратковременные, у 23,8 % - длительные вегетативные реакции на метеогелиогеофизические сдвиги.

Неврологический статус определяли дисфории, плаксивость, ипохондрические фобии, преувеличение жалоб, лёгкая возбудимость; изменение сухожильных рефлексов (анизорефлексия - 67,6 %); нарушения координации; дисметрии; тремор конечностей; рефлексы орального автоматизма; вегетативные стигмы; болезненность точек позвоночных артерий (у 84,1 %), паравертебральных точек.

Исходные РЭГ отличали стойкие нарушения эласто-тонических свойств сосудов и каротидно-базилярных соотношений, асимметрии кровенаполнения, патологические венозные феномены и извращение реакций позвоночных артерий при поворотах головы (72,5 %), пассивном наклоне головы (80,7 %), с преобладанием сдвигов в базилярном бассейне (ВББ) по сравнению с каротидным.

Изменения ЭЭГ носили диффузный характер. Преобладали кривые III (десинхронного) типа, со стертостью зональных различий в распределении ритмов.

Данные ТКС свидетельствовали о выраженном снижении линейной скорости кровотока (ЛСК), с изменением максимальной систолической частоты и пульсативного индекса, увеличением у 85,5 % больных соотношения ЛСК средних мозговых и основных артерий до (1,72 ± 0,03).

Наряду с усилением вязкости цельной крови и агрегации, выявлены изменения гемореологии: коагулопатии с ростом ТГ - толерантности к гепарину (8ў54І ± 1ў33І), увеличением фибриногена, снижением фибринолитической активности.

Исходные психологические тесты выявили ригидность установок, снижение инициативы, стремление избегать трудностей, повышенную требовательность к окружению, извращение самооценки. Были снижены уровни продуктивности запоминания, максимальной репродукции; с торпидностью процессов выдерживания интеллектуальной нагрузки. В I стадии СЭ нервно-психический дефект был парциальным, во II-III ст. была более поражена аффективная сфера.

У обследованных с начальной СЭ изменения глазного дна были разнонаправленными, по мере прогрессирования СЭ усиливались явления ангиоспазма (53,1 %) и нарушений венозного оттока (67,1 %).

Рентгенологические признаки шейного остеохондроза выявлены у 85,8 % пациентов, с преимущественным поражением сегментов С3 - С6 (77,5 %).

КТ и ЯМРТ (Одесса, Херсон, Киев) обнаружили снижение плотности вещества мозга, локальное расширение цистернальных пространств, у 58,6 % - расширение желудочков мозга. Перивентрикулярно и в области семиовальных центров определяли множественные лакунарные образования.

Характер предъявленных жалоб, результаты осмотра и проведенных исследований, свидетельствовали о системном срыве адаптивного потенциала саногенеза, с разобщением ассоциативно-интегративных структур мозга. СЭ I ст. диагностирована у 30,2 %, IIA -33,6 %, IIБ - 23,8 %, III ст. - у 12,4 % больных. Вазоспастический тип поражения отмечен у 50,1 % лиц, вазопаретический - 33,7 %, смешанный - у 16,2 %. Хотя уже в начале заболевания гемодисциркуляторные сдвиги охватывают все церебральные сосуды, выделено преимущественное поражение ВББ у 54,8 % обследованных, БВСА - у 35,2 %. Течение СЭ было стабильным у 13,3 %, медленнопрогредиентным (без пароксизмов) - 31,7 %, медленнопрогредиентным (с ТИА, ПНМК) - 29,2 %, интермиттирующим -13,0 %, быстропрогредиентным - 12,8 % пациентов.

Каждому из больных были дифференцированно разработаны диета, режим отдыха и прогулок, упражнений и тренировок, варианты психотерапии, лечебной физической культуры; индивидуально был назначен конституциональный динамизированный препарат в высокой потенции (от 200СН до 5000СН). Однако, в контрольной группе, методом случайных чисел, обследованные были распределены в две подгуппы – получавших и не получавших конституциональный динамизированный препарат (соответственно, К1 и К2).

В 1-й группе (158 пациентов) лечение проводили в три этапа - амбулаторный, стационарный, санаторный (3 мес.). Амбулаторно назначали: а) 30-дневный курс препаратов: «Инстенон» (при вазоспастическом и смешанным типах СЭ) и «Гутрон» (вазопаретический тип),5 мг/сутки, перорально (оба - «Хафслунд Никомед», Линц); б) интраназальный электрофорез динамизированного гистамина, силой тока 0,5-2 мА, экспозицией 10-20 мин, 10 процедур. В стационаре проводили курс из 10 инъекций «Инстенона» («Гутрона») по 2 мл через день, и лазеротерапию воротниковой области (режим импульсный, ППМ - 35-100 мВт/см2, экспозиция 3-10 мин, 10-12 процедур). Санаторный этап (24 дня) включал 10 процедур (0,2-0,4 Вт/см2) фонофореза геля «Троксевазин» на воротниковую зону и индивидуально назначаемую бальнеотерапию.

Для 160 пациентов 2-й группы лечение проходило в два этапа: амбулаторный (2 мес.) и санаторный (24 дня). Амбулаторно назначали терапию, аналогичную той, которую получали в поликлинике и стационаре пациенты 1-й группы. Санаторный этап сохраняли без изменений. В 3-й группе (129 лиц) лечение проводили в течение 3-х месяцев лишь амбулаторно, с использованием тех же средств и методик (без бальнеотерапии).

В группе сравнения (К) этапное лечение включало традиционные витаминно-метаболитные и вазоактиные средства, физиотерапевтические процедуры.

Непосредственные результаты лечения продемонстрировали наибольшую эффективность в I группе: значительное улучшение - 54,2 %, улучшение - 41,6 %, без улучшения - 4,2 %. Во II гр., соответственно, - 38,6 % , 43,7 % и 13,9 %, ухудшение - 3,8 %. В III группе: значительное улучшение – 10,1 %, улучшение - 51,6 %, без улучшения - 16,4 %, ухудшение - 21,9 %. Наихудшими и разнонаправленными были результаты терапии в группе контроля (К); однако, в подгруппе К2 у 17 пациентов зарегистрированы выраженные явления ухудшения, с возникновением транзиторных ишемических атак; ещё у троих больных произошли преходящие нарушения мозгового кровообращения.

У больных со «значительным улучшением» на РЭГ регистрировали снижение величины асимметрий кровенаполнения, стабилизацию эластотонических характеристик сосудов; отсутствие патологических венозных волн. У лиц с «улучшением» происходило позитивное изменение тонуса и эластичности сосудов мозга, однако воздействие на венозный отток было недостаточным. РЭГ - кривые остальных обследованных отличали снижение эластичности и уровня пульсового кровенаполнения сосудов, деформации катакроты, сохранение дисциркуляторных асимметрий и негативных реакций на функциональные пробы.

ЭЭГ пациентов со «значительным улучшением» свидетельствовали о повышении энергоуровней спектрограмм (в сравнении с исходными); отсутствовала заинтересованность стволовых и мезодиэнцефальных структур. У лиц с «улучшением» отмечены средние энергоуровни, возрастали фоновые показатели полушарного ритма; у небольшой части - сохранялись признаки заинтересованности стволовых структур. У остальных - электрогенез и реактивность оставались сниженными, с уплощением ЭЭГ-кривых, наличием групп синхронизированных волн после воздействия раздражителей (речевого, звукового, фотостимуляции).

«Значительное улучшение» на ТКС характеризовали возрастание ЛСК в магистральных сосудах, снижение индекса ВСА/ОА, стабилизация максимальной систолической частоты. У больных с «улучшением» возрастание ЛСК церебральных сосудов было выраженным в каротидном бассейне, изменения в ВББ оставались менее демонстративными (с наличием асимметрий). Колебания тонуса сосудов, наряду с признаками асимметричного снижения ЛСК, зарегистрированы после лечения у оставшейся части обследованных.

Выраженные позитивные сдвиги показателей свертывающей системы крови выявлены у пациентов, завершивших лечение со «значительным улучшением». Наряду с улучшением показателей фибринолитической активности, фибриногена и протромбинового индекса, произошло достоверное снижение ТГ (в сравнении с исходной). У остальных лиц изменения были разнонаправленными.

Демонстративными оказались данные психологических тестов. Выраженное улучшение памяти и внимания, эмоционально-поведенческих реакций отмечено у больных СЭ, комплекс лечения которых включал санаторный этап. У обследованных с «улучшением» происходили позитивные изменения кратковременной памяти, процессов переключения и выдерживания интеллектуальной нагрузки. У остальных лиц выявили усугубление интеллектуально-мнестических нарушений, с формированием стойкого психоорганического синдрома.

Результаты проведенного лечения продемонстрировали высокую эффективность интегративной концепции лечения пациентов, страдающих СЭ, что позволяет рекомендовать ее дифференцированного применение в зависимости от стадии и типа течения процесса, а также степени интеллектуально-мнестических нарушений. Такой путь направленной коррекции способствует созданию нового уровня активности и взаимосвязей функциональных систем управления организмом, и обеспечивает больным СЭ полноценную жизнедеятельность в изменённых социально-биологических условиях.

Кроме того, данные катамнеза полностью подтвердили непосредственные результаты проведенной терапии. Данные через 6 и 12 месяцев показали, что пациенты контрольной (К1) группы, не прекратившие приём конституциональных средств, смогли не проходить традиционных стационарных курсов сезонной профилактики, тогда как в подгруппе К2 состояние больных прогредиентно (у 67,3%) или пароксизмально (22,1%) ухудшилось. В остальных группах состояние пациентов оставалось стабильным.

Индивидуальная реактивность человека, искусственно разделяемая на специфическую и неспецифическую (физиологическую и патологическую), обеспечивается единым комплексом гомеостатических механизмов (динамическим оптимумом функции), связанных системообразующим фактором, роль которого играет ЦНС. Следовательно, любые концептуальные построения невозможны без учёта индивидуальной реактивности ЦНС, и, соответственно, адаптивного потенциала саногенеза. Это не оставляет сомнений в необходимости движения по пути интеграции накопленных знаний, объединения их единой системой взглядов и оценок, поскольку быть уверенным в результативности практических разработок можно только имея основательную концепцию, не говоря уже о теории. Диалектическая цепь событий патологического гемодисциркуляторного процесса в ЦНС состоит из прочно связанных звеньев причин и следствий, где последние, достигнув определённой степени своего развития в конкретных условиях, сами приобретают свойства причины. Поэтому процесс познания закономерностей патологического процесса и разработки концепции оказания помощи многочисленным лицам с сосудистыми энцефалопатиями, настойчиво требуют углублённого системного анализа результатов множества фактологических исследований, выполненных на стыке различных областей практической и теоретической медицины.

Настоящее исследование продемонстрировало также наличие возможностей сочетанного использования гомеопатических средств с другими видами терапии, у лиц с грубыми прогредиентными расстройствами кровоснабжения мозга. И, хотя данное исследование может показаться идущим вразрез с классической гомеопатией, важность такой интеграции трудно переоценить, особенно у лиц с сопутствующей патологией – гипертонической болезнью, соматогенно-токсическими и ангионекротизирующими энцефалопатиями, аномалиями развития сосудов мозга и брахиоцефальных артерий.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Волтон Л. // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. – 1998. - № 4. – С. 4-12.
2. Бурцев Е.М. // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. – 1998. - № 1.– С. 45-48.
3. Курако Ю.Л., Иванив А.П., Погорелая И.В., Онучина Г.М. // УГЩ. – 2000.–т.3.–С.131-136.
4. Иванив А.П. // Биологическая терапия. - 1998. - № 2. – С. 27-30.
5. Иванив А.П., Курако Ю.Л., Погорелая И.В. // УГЩ. – 2001. – т.4. – С.104-111.
6. Жариков Г.А. // Журн. неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. – 1998. - № 1 . – С. 22-26.
7. Sempere A.P., Duarte J., Cabezas C., Claveria L.E.// Stroke. – 1998. - V.29, N 1. – P. 40-45.
8. Wiebers D.D., Feigin V.L., Brown R.D. Cerebrovascular disease in clinical practice. - Minnesota, Rochester: Lippincott Williams & Wilkins, 1997. – 526 p.
9. Волошина Н.П. //Укр. вісник психоневрології. – 1995. – т.3, № 1. – С. 69-71.
10. Ivinska-Buksowich B., Koslevski P., Kulczycki J. // Neurologia i Neurochirurgia Polska. – 1998. – T. 32, N 5. – S. 1049-1060.

Медленно прогрессирующие нарушения кровоснабжения головного мозга: проблемы ауторегуляции каскадных патобиохимических расстройств и интегративные возможности их коррекции. Ю.Л. Курако, А.П. Иванив (Одесса, Украина)
Феноменология и патогенез широкого спектра разнонаправленных патологических нейрометаболических признаков, а также двигательных, дементных, пирамидных, экстрапирамидных, психоорганических, координаторных, когнитивно-мнестических нарушений у лиц с цереброваскулярной патологией, уже более 30 лет остаются темами научных дискуссий. Многочисленные клинические и научные программы (преимущественно геронтологической направленности), направленные на выяснение патобиохимических аспектов и клинико-диагностических соотношений течения поражений сосудов мозга, не дали существенных результатов. Современную ситуацию в ангионеврологии осложняют прогрессирующее старение популяции, прогерические тенденции большинства существующих хронических заболеваний, уменьшение числа острых нарушений мозгового кровообращения (с одновременным ростом уровня хронических и медленно прогрессирующих процессов, преимущественно, с пароксизмальным и интермиттирующим типами течения), негативные информационные и социально-биологические факторы современного общества.

Повільно прогресуючі порушення кровообігу головного мозку: проблеми ауторегуляції каскадних патобіохімічних розладів та інтегративні можливості іхньої корекції. Ю.Л. Курако, О.П. Іванів (Одеса, Україна)
Феноменологія і патогенез великого спектру різноспрямованих патологічних нейрометаболічних ознак, а також рухових, дементних, пірамідних, екстрапірамідних, пси-хоорганічних, координаторних, когнітивно-мнестичних порушень у осіб з цереброваскулярною патологією, вже понад 30 років залишаються темами наукових дискусій. Численні наукові і клінічні програми (переважно з геронтологічною спрямованістю) щодо вирішення патобіохімічних аспектів і клініко-діагностичних співвідношень перебігу судинних уражень мозку не мали суттєвих результатів. Сучасну ситуацію в ангіоневро-логії ускладнюють подальше старіння популяції, прогерічні тенденції більшості з існую-чих хронічних захворювань, зменшення кількості гострих порушень кровообігу мозку (з одночасним зростанням рівня хронічних і повільно прогресуючих процесів, переважно з пароксизмальним і інтермітируючим типами перебігу), негативні інформаційні та соці-ально-біологічні чинники сучасного суспільства.

Авторы: доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, Лауреат Государственной Премии, Заслуженный работник высшей школы, заведующий кафедрой нервных болезней ОГМУ, главный невропатолог Управления здравоохраннием Одесской областной администрации Юрий Львович Курако, и кандидат медицинских наук Александр Петрович Иванив.