О диагностических ярлыках в медицине и гомеопатии

А.П. Иванив
Украина, г. Одесса
Научно-медицинское гомеопатическое Общество Одесской области

About diagnostic labels in medicine and homeopathy. A.P. Ivaniv (Odessa, Ukraine)
Problems of diagnostic screens (labels) which can conceal both ignorance of the physician and inconformity of clinical diagnostic characteristics and laboratory diagnostic tests are the peculiarity of medicine for the last 50-60 years. Particularly these are diagnoses of autonomic (vascular autonomic, neurocirculatory) dystonias, cerebral arachnoiditis, children’s cerebral palsy, spinal osteochondrosis, discirculatory encephalopathies and many others. Most of patients seeing by homeopaths begin their communication with a doctor with these definitions meaning that symptoms of the disease and investigation data are not important when the diagnosis is clear. However, there are a lot of diagnostic –pathogenetic labels in the homeopathic medicine showing narrow-mindedness of a specialist who calls himself a homeopath. The author discusses impermissibility of such approach from the position of treatment prescription tactics and medical ethics.

За годы существования медицинской науки сформировался определённый алгоритм опроса, осмотра и обследования больного, который никак не зависит от степени технической оснащённости врача или медицинского учреждения. Каждое выделившееся из общемедицинской практики “узкое” направление могло лишь изменить локалистические подходы, но структура общения с больным сохранялась практически неизменной. Бурное развитие всех отраслей науки в ХХ веке привело к ускорению во всех отраслях знания и в самой жизни популяции, что не обошло стороной и медицину. Время общения с больным становилось всё более ограниченным, что, при сохранении ортодоксальных медицинских построений, не могло повлиять позитивно на качественную диагностику, и, соответственно, на качество лечения индивидуума, поражённого болезнью. Более того, общепринятые медико-экономические стандарты много десятилетий мешают совершенствованию здравоохранения.
На практике это приводит к тому, что врачи подчас ориентированы в своей деятельности не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих жёстких стандартов наказуемо. Врача никогда не накажут за назначение ненужных процедур, но всегда за неисполнение того, что признано обязательным. В результате эти стандарты заведомо ведут к избыточности медицинской практики. Между тем, никто не оценивал, насколько вообще оправданы именно те, а не иные стандарты. Не существует и алгоритма их применения в конкретных ситуациях. Все многообразие клинической практики загнано в прокрустово ложе строгих регламентаций.
Кроме жёстких нормативов оценки адекватности диагностики, лечения и профилактики, существует ещё один современный фактор неверной диагностики и неадекватной терапии. Практически все медицинские учреждения СНГ поражены атмосферой страха. Больные не говорят о некачественной медицинской помощи из опасений вовсе не получить её, медицинский персонал - из страха быть обвинёнными, независимо от того, виноваты они или нет.
Такой ход истории медицины, наряду с до сих пор используемыми в СНГ определёнными законодательными и “нормативными” подзаконными актами (“О продолжительности приёма врачей общей практики и узких специалистов”, “Приблизительные сроки временной нетрудоспособности в соответствии с диагнозами” и прочими), предопределил снижение эффективности диагностики и возникновение диагностических штампов (ярлыков). Именно они до сих пор прикрывают: 1) незнание и некачественный уровень подготовки специалистов; 2) отсутствие возможностей для реального понимания психосоматических (и иных) взаимосвязей у каждого их пациентов; 3) безжалостное влияние фактора времени на качество диагностики и лечения; 4) несоответствие отечественных классификаций болезненных состояний и Международной классификации болезней (МКБ) по многим нозологиям.
Именно поэтому, по собственным данным, более 97% пациентов приходят на приём с диагнозом вегетативной (вегетативно-сосудистой, нейроциркуляторной) дистонии, около 88% - неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (причём, даже у детей!), около 80% - “синдрома хронической утомляемости (усталости), 70-75% - с атеросклерозом сосудов или атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (также – независимо от возраста), более 50% - последствий перенесенной нейроинфекции или церебрального арахноидита.
Не следует, по-видимому, длительно останавливаться на мелких деталях, но низкий уровень знаний у населения, и недостаточный – приблизительно у трети отечественных врачей, приводит к псевдодиагнозам “соли в позвоночнике и суставах”, “повышенный холестерин” и другим, в которые пациенты немедленно уверовали, с продолжением общения на таком языке. Не меньшее число диагнозов получено в результате сверхнормирования бактериологических и вирусологических исследований. Это – многочисленная группа пациентов, которые приходят излечиться от хламидиоза, гарднереллёза, трихомоноза, без учёта личностного фактора и состояния систем реактивности организма.
В детской практике карточки пациентов изобилуют диагнозами гипоксической энцефалопатии, гипертензионно-ликворного синдрома (а где же сам диагноз?!), последствий родовой травмы и явлений детского церебрального паралича (хотя украинская школа детской неврологии, известная работами по ДЦП докторов И. Галиной и В. Козявкина, имеет рекомендации с указанием критериев данного тяжёлого заболевания); приятным моментом является лишь то, что всё реже встречаешь запись ЧБД (часто болеющие дети) Список диагностико-описательных штампов можно продолжить.
Грамотные специалисты-неврологи не ставят диагноз арахноидита, так как у такого наименования болезни отсутствует субстрат. Квалифицированные интернисты и неврологи не устанавливают диагноз синдрома вегетативной дистонии, так как за такой “ширмой” скрыты более 120 патологических синдромов; следовательно, определяющими должны быть чёткость и конкретность.
Многие годы продолжается дискуссия о правомочности термина “дисциркуляторная энцефалопатия” (например, полемика Д.Д. Панкова и Е.М. Бурцева). Но для исправления данного термина потребуется перестроить всю отечественную классификацию заболеваний сосудов головного и спинного мозга (которая во многом не соответствует МКБ). В последнее время общепринятым служит наименование “сосудистая энцефалопатия”.
Что же касается диагноза “остеохондроз” позвоночника, то в МКБ он имеет чёткие критерии и рубрики. В странах же СНГ любой спинальный болевой синдром торопятся обозначить как остеоходроз, даже без проведения элементарных диагностических процедур.
Кроме того, общеизвестно, что существуют люди, практически постоянно предъявляющие субъективные жалобы на здоровье. Причем, настолько общие, аморфные и обычные, что окружающие и медицинские работники воспринимают их как “нормальные”, во всяком случае, не требующие врачебного вмешательства. Наиболее частые субъективные жалобы - упадок сил, усталость, мышечные боли, желудочно-кишечные жалобы, тревожность, нарушения сна. Таких людей принято относить к сенситивным (обладающим повышенной реактивностью к всякого рода внешним и внутренним стимулам). Они жалуются больше, чем “должны” жаловаться, представляют больше, чем “подразумевает” их состояние. Они во многом истероидны и нелогичны, неустойчивы к влиянию среды и быстро устают, их болевые ощущения сильнее, чем это обычно бывает. Почему бы, как считают многие специалисты, не дать такому состоянию ярлык “синдрома вегетативной дистонии” или “синдрома хронической утомляемости”?! Однако, ведущие специалисты в области клиники поражений автономной нервной системы (в Одессе – академик Г.И. Маркелов, в Москве – академик А.М. Вейн) совсем не это имели в виду, создавая классификации и определения для вегетативной патологии.
Немаловажное значение имеют и соматизированные психические (в МКБ-10 – соматоформные) расстройства, которые, при их неверной оценке на первичном приёме, могут в дальнейшем привести к необратимым последствиям. В классификациях DSM-3-R, DSM-4, в рубрику “соматоформные расстройства” включены следующие состояния: дисморфофобии, конверсионные расстройства, ипохондрия, соматизированные расстройства, соматоформные болевые расстройства и недифференцированные соматоформные расстройства. К той же рубрике в МКБ-10 относят соматизированные расстройства, недифференцированные соматоформные расстройства, ипохондрические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции, хронические соматоформные болевые расстройства, другие соматоформные расстройства и неуточнённые соматоформные расстройства. Клинически к ним относят синдромы множественных жалоб, психогенные психосоматические расстройства, дисморфофобии, ипохондрический невроз, нозофобии, ипохондрию, вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой сфер, психалгии, психогенные боли, соматические болевые расстройства и другие. Такие лица составляют основную часть гомеопатического приёма, так как врачи-интернисты и психиатры ортодоксальной школы не в состоянии оказать помощь “непонятным” для них больным без объективных симптомов. Проще назвать им диагноз-ширму и сообщить, что “это – болезнь века”.
Навешивание диагностических ярлыков порой имеет ужасные последствия, оказываясь большим злом, чем сама болезнь. Лишними диагностическими процедурами больному оказывают “медвежью” услугу. Однако, в отечественной медицине излишняя диагностика и избыточное лечение являются правилом.
К сожалению, многие коллеги забыли, что формы патологии подвержены эволюционному и лекарственному патоморфозу, и не всегда можно распознать и клинически обосновать их природу. Явный патоморфоз всех заболеваний в последние годы прогрессирует, что приводит к стиранию и атипизации многих клинических симптомов, накоплению “мягких”, “стёртых”, “завуалированных” форм патологии. В результате возникают диагностические и дифференциально-диагностические проблемы. Особенно остро стоит эта проблема для врачей амбулаторной службы, ежедневно сталкивающихся с подобными “трудными” больными. После ряда ошибок и неудач в медицине конвенциональной пациент обращается к альтернативным методам лечения, где всё зависит от квалифицированности и честности специалиста.
Более чем двухсотлетняя история гомеопатической медицины, где общение пациента с врачом имеет определяющее значение для выяснения подобной лекарственному диагнозу совокупности симптомов заболевшей личности, изобилует фактами, когда только один фактор времени (а в гомеопатии отсутствуют какие-либо нормированные экспозиции) был решающим для получения ключевого симптома, установления верного диагноза, и, соответственно, полноценного излечения. Независимо от моделей консультирования, в гомеопатической медицине важнейшим является доверительное взаимодействие (единое для всех случаев и всех специалистов) в системе врач-пациент-лекарство, а не императив врачебных догматических построений (различных для каждого из специалистов), присущих медицине конвенциональной.
Но, с 80-х годов, с началом “гомеопатического бума”, возник приток в гомеопатию массы непонимающих её специалистов, ряда неудавшихся врачей (даже в конвенциональной школе), а также множества самоучек, претендующих на собственную актуальность. И, к великому сожалению, штампы в понимании (или непонимании) мировоззрения больного человека, равно как и диагностические штампы, “перекочевали” и в гомеопатическую медицину. Образовался своего рода парагомеопатический “жаргон”, который откровенно используют лица, работающие го