Одно из наибольших влияний на британскую гомеопатию оказала деятельность Марджери Блэки, которая жила с 1898 по 1981 год, и служила врачом-гомеопатом британской королевской семьи. Мне исключительно повезло стажироваться у доктора Блэки, и хотя она казалась довольно хрупкой, я могу вас заверить, что она была врачом из того, что можно назвать «Старой школы патерналистской медицины».

Д-р М. Блэки жила в величественном замке в восточной Англии, и практиковала в модной части Лондона. Ее приёмная была меблирована просто - то, что мы зовём теперь «минималистским стилем». Большой внушительный стол с удобным креслом для неё и простой вертикальный деревянный стул для пациента. Были две ширмы; за одной был диван, на котором она обследовала пациентов, а за другим сидел я, со своей маленькой гомеопатической аптечкой. Слушая консультацию и понимая пропись, я учился у Великой Леди. Стены были покрыты сертификатами и фотографиями доктора Блэки с королевой. Несмотря на очень внушительную и, возможно, пугающую атмосферу, пациенты её любили.

«Итак, что я могу сделать для Вас?», - спрашивала она. Она выслушивала рассказ, задавала несколько вопросов, а затем громким голосом вслух говорила: «Доктор Кейн, я приняла решение».

В модели ортодоксальной медико-санитарной помощи пациент обращается за консультацией к врачу (или, в ряде стран, к другим специалистам здравоохранения), который оценивает симптомы, пытается диагностировать причину, а затем лечит с помощью научно-доказательной медицины или, возможно, некоторым физическим вмешательством. Такая модель вызывает продвижение медицинской системы, ориентированной на болезнь, которая приводит к добавлению лекарств последовательно при хронических заболеваниях, а не к поиску лучшего решения. Есть пациенты в нашей аптеке, которые ежедневно принимают до 20 и более таблеток ортодоксальных лекарств, с потенциально опасными взаимодействиями.

Эта модель, к счастью, меняется, хотя и медленно. Мы живём в меняющемся мире со всем, что меняет идеи и меняет практику. Вопрос в том, кто заставляет кого менять? Изменились ли мы, потому что пациенты изменились или изменились пациенты, потому что мы это сделали?

Самым большим единственным стимулом для гомеопатии и даже дополнительных дисциплин была большая трагедия, которая была вызвана талидомидом. До талидомида процветала модель болезни. Пациенты полностью полагали, что все лекарства безопасны, и сделают им лучше. Впоследствии было осознание того, что это не так. Пациенты начали спрашивать о безопасности и доступности других систем ухода. Действительно, баланс сил сдвинулся в пользу пациента, который начал сидеть рядом с поставщиком медицинских услуг в метафорическом смысле, а не на другой стороне большого барьера в виде стола.

Однако если мы перейдем к источнику всех знаний - Интернету - через GOOGLE - и поищем в разделе «Пациенты и изменения», то находим следующее:

• Как изменить лежачего пациента

• Подходы к оказанию помощи пациентам в изменении поведения

• Мотивация пациентов к изменению поведения

• Мотивационное интервьюирование - помощь пациентам в изменении

• Что могут сделать пациенты для изменения

Нет связи между средой здравоохранения и поставщиками медицинских услуг, меняющихся вместе с пациентами. На самом деле, со времен Талидомида, развился целый ряд факторов, и он изменил ожидания современного пациента в отношении здоровья. Действительно, родилась новая эпоха потребительства, и не только медицина была затронута растущими потребностями потребителей. К ним относят:

• Реализацию соотношения риск / польза;

• Обучение из нескольких источников;

• Собственный прошлый опыт и стандарты;

• Информацию от поставщиков медицинских услуг на соответствующем уровне образования;

• Вовлечение в процесс здравоохранения, способствующее укреплению доверия, взаимопонимания, поддержки;

• Продвижение реалистичных и согласованных результатов.

Эти ожидания побудили поставщиков медицинских услуг к изменениям. Они подсказали:

• осознание того, что мы все разные;

• осознание того, что мы делаем вещи по-разному;

• осознание того, что мы можем по-разному смотреть на разные случаи;

• осознание того, что мы проявляем целый спектр эмоций.

Но изменилось не только то, как мы рассматриваем пациента, но и то, как мы практикуем здравоохранение. В предыдущей модели речь шла почти исключительно о пожаротушении болезни. Теперь мы можем чётко определить четыре фазы медицинской помощи, каждая из которых адресована. К ним относят:

• Обеспечение хорошего здоровья;

• Поддержание хорошего здоровья;

• Лечение заболеваний;

• Реабилитацию.

Конечно, КAM/САМ (комплементарная и альтернативная медицина) и традиционная медицина практиковали таким образом на протяжении веков. Но концепцию 4-х уровней здравоохранения только сейчас применима к ортодоксальной медико-санитарной помощи.

Мы также можем видеть интегрированную модель здравоохранения, которая обеспечивает пациента ориентированной на пациентов помощью. Это простирается на разные границы здравоохранения.

От кого наши пациенты получают советы? Там, где раньше был врач, теперь есть много источников советов, которые помогают пациентам задавать соответствующие вопросы об их лечении. Можно определить иерархию рекомендаций со многими заинтересованными сторонами. Существует формальная иерархия; пациенты могут получить знания из книг или Интернета, а затем консультироваться с практикующими КAM. Существует также менее формальное направление, в котором участвуют члены семьи и ухаживающие за больными. В этой цепочке советов жизненно важны заботливые люди (и все мы будем ухаживать на каком-то этапе нашей жизни).

Оба пути могут, в конечном итоге, привести к профессиональному поставщику медицинских услуг - или пациент может пойти прямо к практикующему врачу. Пациенты могут ходить от одного источника рекомендаций к другому, а затем вернуться назад, прежде чем составить своё мнение, в каком направлении они идут. Мы должны признать, что решения принимают не всегда организованно, и что некоторые из рекомендаций могут быть противоречивы, а не высочайшего качества.

Весь медицинский опыт изменился. Это важно потому, что исследования показывают% пациенты предпочитают лечение с помощью КAM, потому что считают, что медицинский опыт будет значительно лучше. Мы должны признать, что есть много аспектов этого опыта. Некоторые (как то, что может сделать Доктор) находятся под нашим контролем, иные (в том числе ожидания пациентов) нет. Ориентация на ортодоксальное здравоохранение переместилась от пациентов и их опыта заболеваний к измерению параметров самих заболеваний. Работа с изменениями для нас в рамках КAM достаточно сложна, но есть другие внешние - или те, что ещё не внутри КAM, для которых принятие КAM затруднено. Врач-аллопат, например, может не понимать, почему его или её пациенты переходят на гомеопатию или традиционную китайскую медицину, и почему они слишком напуганы, чтобы рассказать ему об этом. В странах с небольшой историей традиционной медицины (например, в Великобритании) пациенты боятся, что им будет отказано в использовании КAM (а такое еще есть!) и лучше молчать. Это ставит под угрозу интегративный подход к здравоохранению.

Врачи, практикующие КАМ, могут быть ортодоксальными коллегами или обычными учёными названы «мошенниками» или «шарлатанами». Эти учёные утверждают о маловероятности улучшения состояния пациентов, и это, конечно, полностью связано с эффектом плацебо. Они считают, что гомеопатия не может работать, она не будет работать, и она определённо не работает. Тогда что жепроисходит, когда она действительно работает? Что делать, если пациентам действительно становится лучше?

Я имел честь встречаться с Г-ном Гарретом Фитцджеральдом, который дважды был премьер-министром Ирландии, в 1980-х годах. Его комментарий настолько верен в отношении скептического подхода. «На практике всё очень хорошо, но работает ли оно теоретически?» - сказал он мне с блеском в глазах, когда мы обсуждали гомеопатию.

Итак, как мы можем предоставить доказательства? Нет сомнений в том, что КAM и особенно гомеопатия страдают от дисбаланса в качестве рекомендаций в отношении скептиков. Наши данные поступают, главным образом, из исследований наблюдателей, включая отчёты о случаях заболевания. Сомневающиеся и скептики предпочли бы, чтобы это происходило из двойных слепых рандомизированных клинических испытаний. Замечательно, что исследования в Великобритании показали, что врачи в этой стране предпочитают полагаться на опыт коллег как основу для назначения, а не на научные данные. В Великобритании фармацевты продолжают противостоять необходимости прописи множества безрецептурных препаратов, без наличия доказательной базы.

Я бы предположил ошибочным аргумент о том, что научные доказательства и окончательные объяснения механизмов действия являются обязательными. Существуют и другие способы измерения результатов. Концепция эффективности (в отличие от действенности), которая измеряет ориентированные на пациента результаты, основанные на восприятии пациентов, не нова. Я помню Конгресс в Сиэттле, когда её обсуждали. Показатели результатов измеряют в соответствующих полевых условиях, а не в научно контролируемой среде. Тематические исследования приемлемы. Регулирующие органы начинают принимать эти меры, и их дешевле финансировать. Эти восприятия могут различаться. В частности, улучшенное психическое состояние; улучшенная способность справляться с ситуацией. Лучше сон или необходимость принимать меньше анальгетиков - это другие примеры. Фокус перешел от пациентов и их опыта заболеваний к измерению параметров самих заболеваний.

Улучшение состояния здоровья следует рассматривать не как самоцель, а как средство для выполнения и возможности в жизни пациента. Но это отнюдь не современная идея, канадский врач сэр Уильям Ослер, человек с удивительно пышными усами, был недвусмыслен в своем заявлении. «Гораздо важнее, - сказал он, - знать, какой пациент имеет болезнь, чем какое заболевание у пациента».

Итак, как мы имеем дело с вопросами, которые нам задают в отношении КAM в целом, и гомеопатии в частности? Например: «Это работает?» и «Что это?». Мы справляемся с этим, поощряя пациентов и других людей задавать новые вопросы. Вместо «Работает ли это?» мы должны спросить: «Как мы можем оценить, есть ли улучшение у пациентов?». Вместо «Как это работает?» мы должны спросить: «Как мы можем количественно оценить её преимущество?».

Разрешение проблемы со спиной - это вопрос о том, может ли человек поднять своего внука на плечи, а не требовать уменьшения воспаления на 12,5%. Это действительно очень запаздывает для изменения восприятия. Это то, что важно для пациента!

Наши пациенты в гомеопатии должны быть равными партнерами в области здравоохранения, а это статус, который ещё не полностью используют пациенты в ортодоксальной медицине. К счастью, эти два человека сближаются в своём опыте оказания медицинской помощи, и сообщество КAM может взять на себя ответственность за помощь в этом.

Возвращаясь к моей истории о д-ре М. Блэки… «Доктор Кейн, я приняла решение». Рука скользила по экрану с листом бумаги, на котором было написано название лекарственного средства. Волнение - что прописала Великий Врач. Мой armamaterium ждал. Тысяча средств в различных потенциях. Полихресты, большие хорошо используемые средства, небольшие необычные средства; даже несколько тщательно отобранных нозодов! Весь диапазон. А что она часто назначает? Arnica 10M. Arnica 10M? Как насчёт других 999 лекарств?

Доктор Блэки часто назначала Arnica 10M, и получала отличные результаты.

У нас много новых лекарств и множество новых концепций назначения. Несмотря на все изменения, о которых я говорил, иногда установленные методы работают лучше всего!

Я часто задаюсь вопросом, что Д-р Блэки и сэр Джон Вийр сделали бы из современного поглаживания и современной медикосанитарной помощи?

Были ли бы они впечатлены или скорбели о потере их абсолютной силы? Интересно!

The changing environment for health care. S. Kayne (Glasgow, GBr)

One of the great influences on British homeopathy were Marjorie Blackie who lived from 1898 until 1981 and served as a medical homeopath to British Royalty. I had the exceptionally good fortune to train with Dr Blackie and although she appeared rather delicate I can assure you she was a physician from what one would call ‘The Old School of Paternalistic Medicine’.

Dr Blackie lived in an imposing castle in eastern England and practised in a fashionable part of London. Her consulting room was furnished simply – what we call now ‘a minimalist stryle’. A large imposing desk with a comfortable chair for her and a plain upright wooden chair for the patient. There were two screens; behind one was a couch on which she examined patients and behind the other I sat with my small homeopathic dispensary. By listening to the consultation and understanding the prescription I learnt from the great lady. The walls were covered with certificates and photographs of Dr Blackie with the Queen. Despite the very imposing and perhaps intimidating atmosphere the patients loved her.

‘Now what can I do for you?’ she would ask. She listened to the story, asked some questions and then in a loud voice for my benefit she would say, ‘Dr Kayne I have reached my decision’.

In the model of orthodox health delivery, the patient seeks advice from a Doctor of Medicine ( or in some countries from other health care professionals too) who assesses the symptoms, attempts to diagnose the cause and then treats with a scientifically proven medicine or perhaps some physical intervention. Such a model causes the promotion of a disease orientated system of medicine that leads to drugs being added sequentially in chronic disease rather than seeking a better solution. We have patients in our pharmacy who take upto 20 tablets and more of orthodox medicines daily with potentially dangerous interactions. This model is thankfully changing, although slowly. We live in a changing world with everything changing ideas and changing practices. The question is who is causing whom to change? Did we change because patients changed or did patients change because we did?

The biggest single stimulus to homeopathy and indeed other complementary disciplines was the great tragedy that was thalidomide. Prior to thalidomide the disease model flourished. Patients fully believed that all medicines were safe and would make him or her better. Subsequently there was a realisation that this was not the case. Patients began asking about safety and the availability of other care systems. Indeed the balance of power shifted in favour of the patient who began to sit beside the health care provider in a metaphorical sense as opposed to on the other side of a large barrier in the form of a desk.

However, if we turn to the font of all knowledge – the Internet – via GOOGLE - and search on ‘Patients and change’ we find the following:

• How to change a patient in bed

• Approaches to helping patients change behaviour

• Motivating patients to change behaviour

• Motivational interviewing – helping patients change

• What patients can do to change

There is no connection between the health care environment and health care providers changing along with patients. In fact a whole range of factors have developed since Thalidomide and served to change the modern patient’s expectations of health care Indeed a new age of consumerism was born, with not just medicine being affected by the growing demands of empowered consumers.

These include……

Realisation of risk/benefit ratio Learning from multiple sources Own past experience & standards Information from healthcare provider at appropriate educational level Involvement in health care process fostering environment of trust, rapport, support Promotion of realistic and negotiated outcomes

These expectations have prompted health care providers to change too. They have prompted

• A realisation that we are all different.

• A realisation that we do things in different ways.

• A realisation that we can look differently on different occasions

• A realisation that we exhibit a whole range of emotions.

But not only the the way we view the patient has changed but the way we practise healthcare has changed too. The previous model addressed the fire-fighting of disease almost exclusively. Now we can clearly identify four phases of health care each one of which is addressed. These include

• Promotion of good health

• Maintenance of good health

• Treating disease

• Rehabilitation.

Of course CAM and Traditional Medicine has prtactised in this way for centuries. But the concept of four tiers of healthcare is only now being applied to orthodox health care. We can also see an integrated pattern of healthcare emerging to provide patient oriented healthcare to our patients. This stretches across the different healthcare boundaries.

From whom do our patients obtain advice? Where there was principally the doctor, now we have many advice streams helping patients to ask pertinent questions about their treatment.

A hierarchy of advice can be identified with many stake holders involved There is a formal hierarchy; patients may gain knowledge themselves from books or the Internet and then consult CAM practitioners. There is also a less formal direction, involving family members and carers. Carers are vital in this chain of advice – and all of us will be carers at some stage in our life. Both routes may ultimately lead to the professional health care provider – or the patient may go straight to the PHP. Patients may move from one source of advice to another and then back again before making up their mind in which direction they are going. We must acknowledge that decisions are not always taken in an organized fashion – and that some of the advice may be conflicting and not of the highest quality.

The whole healthcare experience has changed.

This is important – because research shows that patients choose to be treated with CAM because they believe the healthcare experience to be significantly better. We must acknowledge that there are many facets to this experience. Some (like what the Doctor can do) are under our control, some (including patients’ expectations) are not The focus in orthodox healthcare has shifted from patients and their experience of diseases to measuring parameters of the diseases themselves.

Dealing with change for us within CAM is difficult enough but there are others outside – or should I say not YET inside! – CAM for whom accepting CAM is difficult. The allopathic doctor for example may not understand why his or her patients move to homeopathy or Traditional Chinese Medicine and why they are too frightened to tell him or her about it. In countries with little history of Traditional Medicine, (eg the UK) patients are afraid they will be told off for using CAM – they still sometimes are! - and it is better to keep quiet. This compromises an integrative approach to healthcare.

Complementary Practitioners may be labelled as ‘quacks’ or ‘charletons’ by orthodox colleagues or conventional scientists. These Scientists claim that in the unlikely event of patients getting better it will of course be entirely due to the placebo effect. They believe ihomeopathy can’t work, it won’t work and it definitely doesn’t work.

So what happens when it does actually work. What if patients actually DO get better? I had the honour to meet Mr Garret Fitzgerald who was Prime Minister of Ireland twice in the 1980s. His comment is so true of the sceptic approach. ‘That’s all very well in practice - but does it work in theory?’ he said to me with a twinkle in his eye while we were discussing homeopathy.

So how do we provide evidence? There is no doubt that CAM and particularly homeopathy suffers from an imbalance in the quality of advice as far as the sceptics are concerned. Our evidence comes mainly from observational studies including case reports. Doubters and scepticswould prefer to see it coming from double blind randomised clinical trials. Remarkably research in the UK has shown that doctors in that country prefer to rely on colleagues’ experience as the basis for prescribing rather than on scientific data. In the UK pharmacists continue to counter prescribe successfully a plethora of OTC drugs without the need for an evidence base.

I would suggest that the argument that scientific evidence and definitive explanations of mechanisms of action are mandatory is flawed. There are other ways of measuring outcomes. The concept of effectiveness (as opposed to efficacy) that measures patient oriented outcomes, based on patients’ perceptions is not new. I remember a Congress in Seattle when it was debated. Outcome measures are measured under appropriate field conditions – not in a scientifically controlled environment. Case studies are acceptable. Regulatory Authorities are starting to accept these measures and they are cheaper to finance.

These perceptions may vary. In particular an improved mental state; an improved ability to cope with the situation. Better sleep patterns or a need to take less analgesics are other examples.Focus has shifted from patients and their experience of diseases to measuring parameters of the diseases themselves.

An improvement in health status must be seen not as an end in itself but as the means to fulfillment and possibility in the life of the patient.

But this is by no means a modern idea, The Canadian physician Sir William Osler, a man with a wonderfully luxuriant moustache – was unequivocal in his statement. ‘It is much more important’ he said, ‘to know what sort of patient has a disease than what sort of disease a patient has.’So how do we deal with the questions that we are asked about CAM in general and homeopathy in particular? such as ‘Does it work?” and ‘What is it?’. We deal with it by encouraging patients and others to ask new questions. Instead of ‘Does it work?’ we should ask ‘How can we assess if patients are getting better?’ Instead of ‘How does it work?’ we should be asking ‘How can we quantify this benefit?’.

Resolution of a back problem is more about whether an individual can lift his grandchild onto his shoulders than about claiming a 12.5% reduction in inflammation. It is indeed well overdue for a change in perception. This is what is important to a patient! Our homeopathic patients should be equal partners in health care, a status that is not yet entirely enjoyed by patients using Orthodox health care. Happily the two are moving closer in their experience of health care delivery and the CAM community can take credit for helping to make this happen.

Returning toi my story about Dr Blackie. «Dr Kayne I have reached my decision». A hand would snake around the screen with a piece of paper on which was written the name of a remedy. Excitement – what had the great physician prescribed. My armamaterium awaited. A thousand remedies in a range of potencies. Polychrests, large well used remedies, small unusual remedies; even a few carefully chosen nosodes!. A whole range. And what did she nost frequently prescribe? Arnica 10M. Arnica 10M? What about the other 999 remedies?

Dr Blackie frequently prescribed Arnica 10M and got excellent results. We have many new remedies and many new concepts of prescribing. For all the change I have spoken about, sometimes the established methods work the best!

I often wonder what Dr Blackie and Sir John Weir would have made of the modern pat and modern health care delivery.

Would they be impressed or mourn the loss of their absolute power? I wonder!

Информация об авторе. Доктор Стивен Кейн, проживающий и работающий в Глазго, длительно работал в организациях Британского Факультета Гомеопатии, выступал с лекциями и семинарами во многих странах мира. Его справочники и книги переведены на многие языки мира, а учебник по гомеопатической фармации был издан на русском языке. Д-р С. Кейн и его семейство – большие друзья Одесского гомеопатического Общества. Стивен Кейн, как и его сын Ли Кейн (декан по фармации Лондонского Факультета Гомеопатии), многое сделали и делают для развития гомеопатии и гомеопатической фармации во многих странах – от Великобритании до Японии, от России до Африки. В последние годы, кроме пополнения фармакотек гомеопатических аптек, Стивен Кейн создал издательство, где появилась возможность публиковать действительно практикующих авторов. E-mail: steven@thecaynes.com URL: www.freemans.uk.com