Ключевые слова: стенокардия, аллопатическое и гомеопатическое лечение, дифференциальный диагноз

Key-words: angina pectoris, allopathic and homeopathic treatment, differential diagnosis

Определение – этиология – симптомы – диагностика – прогноз – лечение – клиническое лечение

Определение

Стенокардию рассматривали ранее как заболевание; в настоящее время её трактуют как симптом, возникающий при органических заболеваниях сердца и сосудов. Она заключается в интенсивной, жгучей и тревожной сердечной боли, распространяющейся в верхнюю часть левого плеча и затылок, в нижнюю часть левой руки; эта боль связана с характерным ощущением близкой смерти.

Различают две формы стенокардии: истинную стенокардию (сопровождаемую объективными органическими нарушениями) и ложную стенокардию (или псевдостенокардию), имеющую невралгический и спастический характер.

Этиология

В настоящее время этиология довольно неясная, т.к. ещё точно не знают её патологию Однако, при истинной стенокардии всегда наблюдают обструкцию коронарных артерий, что затрудняет питание сердца. По всей вероятности, боль вызвана анемией или некротическим процессом в сердце; это вызывает в обоих случаях ослабление сокращения миокарда. Поэтому любое чрезмерное усилие или эмоциональное возбуждение может вызвать болезненный приступ. Распространение этой боли в левую сторону объясняют связью, которая существует между сердечным сплетением и другими нервами. Шейно-грудной (звёздчатый) узел, по всей видимости, играет важную роль при приступе стенокардии. В некоторых случаях констатируют органические нарушения сердца, пороки клапана аорты или митрального клапана, аневризмы аорты, склероз и кальциноз коронарных артерий. В других случаях не наблюдают никаких заметных нарушений.

В редких случаях стенокардия не связана с общим или местным артериосклерозом, но, в любом случае, стенокардия поражает аорту и коронарные артерии: они становятся более узкими у основания, на месте основного их разделения находится облитерирующий эндокардит. Обычно существуют нарушения миокарда.

Стенокардию наблюдают чаще при недостаточности аорты и при перикардите, чем при нарушениях митрального клапана. Суммируя, можно сделать вывод, что, в соответствии с современными теориями, истинная стенокардия происходит вследствие: 1) коронарного поражения (склероз); 2) поражения аорты (сифилис, атерома, недостаточность); 3) поражения миокарда, вызванного временной анемией сердечной мышцы, недостаточно орошаемой частично облитерированными коронарными артериями, в результате чего возникашая фибрилляция предсердий вызывает внезапную смерть.

Симптомы

Внезапный приступ, характеризуемый сильной и жгучей (нестерпимой) болью в области сердца, которая распространяется в затылок, левое плечо, руку (до пальцев), иногда в правую руку и в нижнюю часть тела. Наблюдают также ощущение сжатия в сердце, сопровождаемое чувством холода и онемения в предсердной области, иррадирующее в пальцы. Лицо бледное, серо-пепельного цвета, и выражает сильную тревогу. Лицо и тело покрыты холодным потом. Характерно ощущение близкой смерти. Боль может быть более или менее сильной, в зависимости от темперамента и стадии развития болезни. Иногда, в случаях внезапной смерти, приступ сопровождают ощущения сжатия сердца и стеснения в груди. Дыхание поверхностное, больной задерживает дыхание и боится глубоко дышать из-за боли.

Иногда отмечают одышку, зачастую связанную со свистящим и астматическим дыханием. Артериальное давление обычно повышенное, но, зачастую, оно регулярное и нормальное, даже когда есть сердечная аритмия. Пациент иногда возбуждён, но чаще всего он держится спокойно, и пассивно ожидает со страхом, что может произойти.

Приступ длится от нескольких секунд до 2 минут, он заканчивается зачастую отрыжкой, тошнотой и рвотой, или обильным мочеиспусканием светлой и бледной мочи.

В различные моменты, различают многочисленные варианты интенсивности этих нарушений у одного и того же человека. В лёгких случаях наблюдают угнетение и недомогание в предсердной области, со слабой диффузной болью в сердце, отдающей в затылок и руку; но наблюдают целый комплекс градаций между этой картиной и сильными приступами, описанными выше.

Смерть может наступить с первого приступа, но можно также иметь частые приступы с промежутками в несколько дней, и даже частые приступы, возникающие в течение многих лет.

Приступы стенокардии различны по их продолжительности; часто симптомы исчезают за несколько минут. В большинстве случаев длительность приступа не превышает 5-10 минут; реже он продолжается несколько часов. Смерть может возникнуть почти внезапно; но, обычно, лишь после многих приступов. Состояние в промежутках между приступами различное; его сравнивают подобно типу эпилепсии.

В качестве этиологических факторов отметим: длительное умственное и физическое переутомление, наследственность, возраст (зрелость), пол (мужской), подагра, диабет, алкоголь, табак, кофе, чай, сифилис (по причине дегенеративных артериальных изменений) и инфекционные болезни (грипп, тиф).

Дифференциальный диагноз

Приступ сердечной боли с симптомами, описанными выше, возникающими у мужчины после 40 лет, у которого наблюдали артериосклероз или поражения клапанов аорты, наверняка является приступом истинной стенокардии.

В случаях незначительных болезненных проявлений, где не диагностируют поражения артерий и клапанов, позитивный диагноз достаточно сложен. Осторожный и осведомлённый практик может предположить:

двигательную атаксию - здесь боли в пояснице и стреляющие невралгические боли, когда они локализованы в грудной клетке и связаны с артериосклерозом, очень близки к признакам стенокардии. Но наличие зрачковых явлений и нарушения двигательной координации, а также отсутствие коленного рефлекса, позволяют нам поставить правильный диагноз. Кроме того, приступы зачастую не связаны с какой-либо причиной;

гастралгию - здесь мы наблюдаем невралгические боли, связанные с приёмом пищи, или с язвой, или раком желудка. Дополнительные симптомы: тяжесть в эпигастральной области, слюноотделение, тошнота, рвота, головокружение, головная боль; боли распространяются в спину, рёбра, лопатку, брюшную полость. Лицо бледное и беспокойное, конечности холодные, кожа холодная, пот и др. Приступы различной продолжительности; различные рецидивы;

псевдо-стенокардию - описаны три разновидности «ложной ангины»:

а) невротическая форма - при истерии и неврастении она связана с диспепсией; приступы по ночам, с подгрудинными болями, учащённым сердцебиением; ощущение переполнения и напряжения в сердце; эту форму наблюдают также вследствие гриппа;

б) вазомоторная форма (Nothnagel) – проявляет себя вначале ощущением холода, оцепенения или напряжения конечностей, бледностью лица (вазомоторный спазм), а также ощущением обморока и сильной предсердной болью.

в) токсическая форма - она вызвана злоупотреблением чаем, кофе, табаком. Кроме сердечных явлений (учащённое сердцебиение, неравномерность (перепады) пульса), которые проявляют себя обычно в этих случаях отравления, наблюдают также боль такой интенсивности, которая даёт основание предполагать истинную стенокардию. Иногда эта боль ассоциирована с холодными конечностями, обмороком, слабым пульсом.

Не всегда легко отличить, особенно у женщин, истинную стенокардию от ложной. Поэтому следует тщательно исследовать начало и специальные субъективные и объективные явления у пациентки. У женщин и детей ложная стенокардия связана обычно с другими неврозами: истерия, ипохондрия, эпилепсия, которые вызваны зачастую чрезмерным физическим усилием или сильными эмоциональными нарушениями. Доктор Лайан, в результате своих последних опытов, сделал вывод, что около трети случаев сердечно - сосудистой стенокардии имеют постоянные электрокардиографические нарушения.

Юшар предложил следующую дифференциальную таблицу для различения истинной стенокардии и псевдостенокардии:

Истинная стенокардия:

Более выражена в возрасте от 40 до 50 лет

Чаще у мужчин

Приступы вызваны случайными причинами (нагрузка, эмоции и др.)

Не связана с другими симптомами

Вазомоторную форму встречают редко

Боли кратковременные

Ощущение болезненного стеснения в груди

Ощущение сжатия, «кошачьих царапин»

Манера поведения: тихая, неподвижная

Поражение: склероз коронарных артерий

Прогноз: тяжёлый, зачастую фатальный

Лечение артерий

Псевдостенокардия:

Чаще у женщин

Приступы спонтанны, часто периодические и в ночное время

Связана с нервными симптомами

Вазомоторную форму встречают часто

Боли продолжаются от часа до 2 часов

Боли менее сильные

Ощущение растяжения (напряжения)

Беспокойный, нервозный

Невралгия сердечного сплетения

Прогноз не всегда фатальный

Лечение противоневралгическое

Прогноз

Он всегда тяжёлый при истинной стенокардии; при псевдостенокардии - более благоприятный. Прогноз тесно связан с точностью постановки диагноза. Смертельный обморок может произойти при первом или последующих приступах; внезапная смерть относительно часто наступает. Не забывайте, что во многих случаях стенокардии внезапная смерть может возникнуть не в период приступа (в непароксизмальном периоде). Псевдостенокардия намного менее опасна, и вероятность улучшения достаточно велика (при условии, что общие условия благоприятны, и пациент устраняет все причины, которые могут спровоцировать приступы). Профилактическое лечение

Рекомендуют покой (спокойствие); избегать утомления, не делать никаких физических усилий, не делать резких поспешных движений, ходить медленно. Хороший полноценный сон, излишне не принимать спиртного, воздержаться от обильной пищи. Избегать любой возможности пищевого отравления; не принимать в пищу дичь, морскую рыбу, раков, острую пищу, острые сыры. Соблюдать молочную диету. Избегать приёма возбуждающих напитков, алкоголя. Запретить курение и даже пребывание в помещениях, где воздух пропитан дымом табака. Исключить чай и табак. Лечить диатез (артрит, подагра, сифилис). Принимать лечение против истерии, неврастении.

Аллопатическое лечение

Кроме профилактических мер, классическая аллопатическая школа рекомендует при острых приступах ингаляции амилнитрита, из расчёта 2-10 капель на платок. Это лекарство немедленно вызывает облегчение в сердце, расширяя артерии и уменьшая артериальное давление; во многих случаях приносит уменьшение боли в сердце. Для достижения эффекта необходимо подождать несколько минут, больной должен находиться в приподнятом состоянии. В случае, если нет никакого эффекта, необходимо сделать ингаляции эфира, которые обычно вызывают благоприятную реакцию. Ингаляции хлороформа кажутся нам более опасными. В некоторых случаях делают инъекции апоморфина, если нет цианоза или удушья. В качестве дополнительных средств используют на предсердную область лёд, прижигание (каутеризацию), банки, вытяжной пластырь, йод и др.

В качестве общих лекарств: тринитрин, вератрат виридина (veratrum viride), арсенат натра (arseniate sodium), нитрит содиум (nitrite sodium). В случае гипосистолии или сердечной аритмии: кофеин, теобромин. В случае истерии или неврастении: водные процедуры (гидротерапия), препараты брома, валерианы, антипирин, экзальгин в момент приступа. Мы упомянём здесь много новых современных методов лечения, которые ещё официально не признаны (находятся на рассмотрении): лечение гарденалом, который действует на симптоматику; постельный режим, воздержание от пищи, чтобы уменьшить артериальное давление; рентгенотерапию - предполагают, что с помощью лучевой терапии достигают значительного и продолжительного уменьшения интенсивности и частоты приступов; лечение инсулином с инъекциями стоваина; приём аспирина, фенацетина, пирамидона, салицилата натрия, салицилата, бензила, новокаина, коллоидной серы и др. Среди наиболее новых и современных лекарств следует упомянуть Теофиллин в качестве профилактического средства. В качестве анти-ангиоспастических средств: Эукодал, Дионин, Иодипин, Пантоллан, Ангиоксил, сердечные гормоны и др.

Гомеопатическое лечение

В момент приступа ингаляции амилнитрита из расчета 2-10 капель, в случае, если нет никакого эффекта, сделать ингаляции эфира.

Глоноинум 2Х, 1 капля на дозу, действует медленно; его назначают, когда высокое давление имеет тенденцию повышаться после снижения его амилнитритом; капать дозу прямо на язык, каждые 6 часов.

В случае необходимости сердечной стимуляции: камфора, виски, нашатырь и др. При приступе не принимать ни наперстянку, ни стрихнин. Если боль не прекращается, несмотря на нитрит, и если кровяное давление не растёт, можно применять осторожно морфин, малыми дозами. Горячая грелка на конечности и на область сердца.

Лекарства, используемые часто при приступах (пароксизмах): Cactus, Crataegus. После приступа пациент должен соблюдать постельный режим в течение не менее чем 2 недель. В случае хронического миокардита постельный режим дольше; можно попробовать затем системы Oertel или Nauheim. Лечение нужно продолжать в периоды между приступами, и включать выявление этиологических факторов болезни, а также вспомогательных сердечных симптомов, в сочетании с симптомами общего характера.

Лекарства, используемые часто при приступах (пароксизмах): Cactus, Crataegus. После приступа пациент должен соблюдать постельный режим в течение не менее чем 2 недель. В случае хронического миокардита постельный режим дольше; можно попробовать затем системы Oertel или Nauheim. Лечение нужно продолжать в периоды между приступами, и включать выявление этиологических факторов болезни, а также вспомогательных сердечных симптомов, в сочетании с симптомами общего характера.

Кент и Кларк составили список, включающий более 50 лекарств, показанных при сте-нокардии; речь будет идти о выборе тех лекарств, которые лучше соответствуют патогенетическим симптомам рассматриваемого болезненного состояния.

Aconitum: состояние сильной тревоги, со страхом смерти; больной должен сесть; ему тяжело дышать. Нитевидный слабый пульс. Сильные боли во всех направлениях (Cimicifuga). Удушливое болезненное сжатие грудной клетки, вызывающее обильный пот (Arsenicum). Покраснение лица, боль в области сердца, простирающаяся до левой руки. Назначают после прикладывания холода; боль иррадиирует от лба, во всех направлениях, с оцепенением, покалыванием, парестезией.

Agaricus: сердечная невралгия вследствие чрезмерного употребления кофе, чая, табака; невралгическая боль в желудке.

Amyl nitr.: Употребляют преимущественно в ингаляциях, по 2-10 капель для быстрого облегчения приступа. Вызывает быстрое расширение капилляров верхней части тела, покраснение лица, ощущение повязки (лигатуры) вокруг головы, быстрые беспорядочные пульсации, сжатие сердца и угнетение дыхания. Стреляющая боль в области сердца. Ощущение жжения в ушах.

Angustura: при лёгких формах; постоянное движение и сжатия грудной клетки (вызванные раздражением спинного мозга); спастическое дыхание, учащённое сердцебиение; режущие спазмы в грудине и спине; болезненные спазмы в области сердца.

Anhalonium: предложен доктором Аль как аналог Cactus.

Arsenicum: тревожные боли в предсердной области, отдающие в затылок и под затылочную кость. Больной может дышать, оставаясь в положении сидя с наклоном вперёд. Угнетение и режущие боли в области сердца, с ощущением стеснения в груди, слабости и обморока; дыхание затруднено; малейшее движение вызывает одышку; ухудшение обычно происходит ночью (1-5 часов утра); пульс слабый, неровный, выпадающий, перемежающийся (Digitalis). Возбуждённое состояние, интенсивная жажда. Жировое перерождение; сердце раздражается при употреблении чая или табака; приступы периодичны. Мышьяк считают самым важным лекарством для снижения частоты и интенсивности приступов.

Arsenicum iоdatum: многие практикующие врачи применяют его несколько раз в день, в течение продолжительного периода.

Aurum muriaticum: полезно при атеросклерозе, жировом перерождении, гипертрофии сердца, ипохондрии. Приступы тревоги с глубоким беспокойством, дрожанием, волнением, которые вынуждают пациента всё время менять место.

Bryonia: приступы вследствие возбуждения ума или глубокого беспокойства. Ощущение глубокой подавленности, расширения сердца. Режущая боль в грудной клетке, отдающая в левую руку. Пациент очень возбуждён.

Cactus: чувство сжатия в сердце, как будто бы его сжимают железной рукой; ощущение «кошачьих царапин»; острая боль в области сердца, затруднённое дыхание. Более учащённое сердцебиение ночью, если больной спит на левом боку. Приступы удушья, обмороки.

Cimicifuga: Ощущение стеснения в сердце; боли, отдающие в грудную клетку, плечо и левую руку; больной может находиться без сознания; остановка сердца, ощущение удушья, слабый пульс. Нарушения мочевой системы; истерический невроз.

Coca: нервный тоник; снижает опасность стенокардии, вызванной чрезвычайной физической нагрузкой.

Convallaria: сердечный тоник; применяют скорее при сердечной астме.

Crataegus: внезапная ужасная боль в грудной клетке (слева), иррадиирующая в сердце и левую руку; ощущение отчаяния, страх умереть. Предлагают в настойках, повторными дозами.

Cuprum: при хронических аортитах, сопровождаемых страданием и болью позади мечевидного отростка; ощущение сильного холода. При запущенной спастической форме.

Digitalis: стреляющие покалывания, сдавливающие боли в области сердца (Arnica, Rhus, Spigelia). Слабый, непостоянный, судорожный, медленный, пропадающий пульс. Ощущение, что сердце сейчас прекратит биться, если больной вздумает двигаться. Смертельная тревога.

Gelsemium: внезапные истерические спазмы; нервный озноб у очень чувствительных лиц. Ощущение, что сердце сейчас остановится, если больной не будет постоянно двигаться; страх смерти.

Glonoinum: нарушение работы сердца и очень учащённое сердцебиение (как будто сердце разрывается в грудной клетке), затруднённое дыхание; расходящаяся боль - вверх и в руку, потеря силы, ощущение оцепенения.

Hydrocyaniс acid.: кардиопатия с сильным учащённым сердцебиением. Продолжительные приступы обморока (Lachesis). Ощущение удушья, с мучительными болями в грудной клетке. Неритмичное слабое сердцебиение. Спастическая, недавно перенесенная стенокардия (Hughes).

Iodures: прописывают скорее как лекарство питательного обмена, малыми дозами, в случаях высокого давления.

Kalmia: колющие боли, идущие от сердца к лопатке; тревога в сердце, давление из эпигастрия (подложечной области) на сердце; слабый медленный пульс; атероматозные сосуды; жировое перерождение.

Kali carb.: колющие боли, идущие от сердца к лопатке; сильная слабость.

Lachesis: тревожные боли, учащённое сердцебиение, удушье, сдавливание гортани, органические болезни сердца. Нельзя оставаться в лежачем положении; больной вынужден сидеть, наклоняясь вперед. Очень страдает после сна. Непереносимость любого давления в области сердца; ощущение удушья; чувство, как будто бы сердце развёрнуто в обратную сторону; атероматозные артерии, хронический аортит.

Latrodectus: успешно используется доктором Линнелл. Центром приступа является предсердная область. Сильная предсердная боль, которая отдает в подмышечную область, левую руку, пальцы; онемение. Ощущение недостаточности в эпигастральной области.

Laurocerasus: приступы удушья, затруднённое дыхание; ощущение, как будто у больного не может быть возобновлено дыхание. Покалывания в области сердца. Сильные боли в желудке, потеря речи; холодная влажная кожа.

Magnesia phos.: Сжатие грудной клетки; боли, иррадиирующие во все направления от сердца.

Nux vomica: назначают при наличии геморроя, и если приступы заканчиваются рвотой.

Oxalic acidum: острая боль, ограниченная очень узким участком, усиливающаяся при малейшем движении; сопровождается общим болезненным онемением, почти как паралич.

Phytolacca: жировое перерождение сердца. Ощущение усталости и недомогания при движении. Болезненное ощущение около сердца, нервное беспокойство. Боль распространяется в руку и в правую сторону. Ревматический диатез.

Rhus tox.: стреляющая боль в сердце, болезненная слабость, ригидность тела и конечностей; боль отдаёт в левую руку. Ревматический диатез.

Spigelia: органические болезни сердца. Внезапная интенсивная жгучая боль в сердце, отдающая в левую руку, с онемением. Сильные колющие боли в сердце при каждом сокращении; быстрая боль слева направо. Сердцебиение настолько учащено, что его видно и слышно на расстоянии (Dig.,Veratrum alb). Больной может спать только на правой стороне, с приподнятой грудной клеткой. Состояние ухудшается при наклоне впёред, при подъёме руки или при движении. При псевдостенокардии, когда пациент страдает сильно от невралгических болей в сердце, с учащенным сердцебиением.

Tabacum: внезапное стеснение в предсердной области; распространяющаяся боль, начинающаяся в области сердца, упадок сил, смертельная бледность лица, вытянутые обеспокоенные черты лица; ледяной холод в ногах; холодный пот. Сильное сжатие горла; тяжесть (сдавление) вокруг грудной клетки; больной не может говорить. Общее дрожание с учащенным сердцебиением. Невозможность лежать на левом боку; приступы угнетения сердца ночью, которые вынуждают больного подниматься с постели.

Veratrum alb.: спастическое болезненное сдавливание грудной клетки (Cactus). Периодические приступы сокращающихся болей, судорог с левой стороны грудной клетки, или рассекающая боль с большим стеснением в груди. Видимые биения сердца (Dig., Spig.). Холодный пот, особенно в области лба.

1. Arndt. Practice of medicine, 1899.

2. Bartlett C. Clinical medicine.

3. Boericke W. Hom. Materia Medica, 9 edit., 1927.

4. Clarke J. Diseases of the heart and arteries, 1895.

5. Dewey W. Practical hom. Therapeutics, 2 edit., 1914.

6. Johnson. Therapeutic key, 18 edit., 1910.

7. Kent J.T. Repertory of the hom. Materia Medica. 3 edit., 1920.

8. Puhlmann. Handbuch der Hom. Praxis., 3 edit., 1920.

9. Monde Medical.

Информация об авторе. Печатается по решению Секретариата LMHI; статья из сборника трудов Конгресса LMHI в Женеве (1931). Автор - выдающийся представитель семьи Бонино, один из членов которой, Джузеппе Бонино, стоял у истоков научной гомеопатии в Италии, и организовал первые клинику и школу гомеопатии. F. Bonino// Actes du Congres de la Ligue Internationale Homoeopatique tenu a Geneve. - 1931: 286-296.